我们常说的晚期肿瘤，一般是分期为 IV 期的，最重要的特征就是发生了远处转移。食管癌的远处转移最常发生在肺、肝脏或骨，但有一些特殊的患者更容易发生脑转移。
本文，我们将通过一位患者的故事，来认识食管癌脑转移的治疗方案制定。
夏先生今年 46 岁。2015 年 9 月开始，他吃饭时总感觉有哽噎感，吞咽米饭或馒头比以前费劲，有时需要喝一两口水或粥才能下咽。
目录
第一次治疗
经过胃镜、病理活检、影像学检查等，夏先生被诊断为：食管下段癌，临床 IIIA 期，肿瘤转移到了贲门淋巴结，但没有发生远处转移。
医生建议，先进行 4 个周期的依托泊苷+顺铂方案“新辅助化疗”，使肿物缩小，便于手术切除。
但化疗后，胸外科医生发现，肿物还是难以切除。经过多学科会诊，医生建议夏先生进行根治性放疗。
医生选择了调强适形放疗（IMRT）技术，照射范围是食管病灶及转移淋巴结区域；剂量为 60Gy（中文为“戈瑞”，为放射剂量单位）/28F，即总剂量 60Gy，分 28 次照射。
开始治疗后，夏先生出现了吞咽疼痛、白细胞减少等症状。医生为他开具了黏膜保护剂、升白细胞药物等，不良反应慢慢减轻。放疗结束后1个月，这些症状完全消失了。他遵医嘱来院做了疗效评估，显示病灶达到部分缓解（partial response，PR）。此后，他每 3 个月复查一次，病情平稳。
病情反复，查出脑转移
2016 年 10 月，夏先生出现右手写字不顺畅、走路不稳等症状。他马上来到医院就诊，做了头颅 MRI 等检查，发现双侧额顶叶、小脑等处有多发脑转移灶，食管原发灶没有进展。
看到这个结果，夏先生十分绝望。医生对他进行了心理疏导：虽然出现了脑转移，但及时采取有效的治疗，神经系统症状可以减轻甚至消失，不影响正常生活，还能获得可观的生存期。听完医生的话，夏先生重新燃起了对抗肿瘤的斗志。
第二次治疗
夏先生的脑转移灶较多，无法一次全部切除。而脑细胞和血管之间存在血脑屏障，会阻碍化疗药物进入大脑。因此，医生不建议进行手术和化疗，可以尝试放疗。
脑转移的放疗可采用全脑放疗和立体定向放疗。全脑放疗可以一次性将所有转移灶都照射到，且副反应相对较小，适合夏先生的情况。
2016 年 10 月 13 日，是夏先生接受全脑放疗的第一天，剂量为 30Gy/10F。
治疗第 3 天，他突然出现右侧肢体抽搐、头晕，2 分钟后自行好转。他很纳闷，为什么开始治疗了，症状反而越来越重？是不是治疗方式错了？
医生说：
刚开始放疗时，大脑受到射线照射，会出现短暂性脑组织水肿，造成颅内压升高，引起神经系统症状暂时性加重，甚至出现癫痫等症状。等到疗程过半，脑水肿逐渐缓解，症状会逐渐减轻。
听过医生的解释，夏先生心里的石头落地了。经过脱水降颅压药物（甘露醇）、抗癫痫药物（丙戊酸钠、苯巴比妥）的对症治疗，在放疗 6 次后，他明显感觉写字和走路顺畅了很多，平衡感有所恢复，也没再出现过癫痫发作。
放疗结束时，他的神经系统症状基本消失。1 个月后复查头颅 MRI 显示，脑转移灶明显缩小。医生嘱咐夏先生注意休息、补充营养，之后每 3 个月复查一次，如有不舒服要及时到医院就诊。
2017 年 3 月，夏先生再次复诊，病情稳定，生活质量良好。
小结
食管癌脑转移的发生率极低，大约只有 3% 。研究表明，分化差、分期晚的胸段食管癌易发生脑转移。
脑转移的首发症状为疲劳、头痛、癫痫等。头颅 MRI 是诊断首选。治疗方法主要包括：手术、放疗和化疗。
1.手术适用于脑转移灶≤3 个、部位易于切除的患者。但不管转移灶的数目及大小，只要出现肿瘤卒中、梗阻性脑积水等危及生命的并发症，就要进行手术减压，保障生命安全。
2.放疗是脑转移的有效治疗手段。全脑放疗主要用于转移灶>3 个者的初始治疗，以及颅内术后的辅助治疗；立体定向放疗主要用于脑转移灶直径在 3~4cm 以下、数目在 3~4 个以内的患者。
3.化疗常与其他治疗联合使用，最常用的药物是替莫唑胺。
食管癌脑转移如果不加干预，一半患者生存期不超过 1 个月。但如果能早期发现、进行个体化综合治疗，生存期可以延长至 9~10 个月，生活质量也能改善。
免责声明：
肿瘤的病情和治疗方案极为复杂，治疗要充分考虑个体化差异，该病例并不能代表“相似患者”的治疗决策。关于您具体的治疗方案，请听取主管医生的专业意见。
共同作者：北京大学肿瘤医院 张扬子医生