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IV 期非小细胞肺癌,或许没您想的那么“可怕”
提到晚期肺癌，很多患者谈之色变，觉得没什么希望了。其实，随着科学的发展，当今晚期肺癌的治疗技术发展日新月异，靶向、免疫、抗血管生成、化疗等多种手段百花齐放。
如何与晚期肺癌和谐共处？能否通过综合使用不同治疗手段，达到最大的益处，争取更多的时间，等到接受更多新疗法的机会？
答案是肯定的。本篇就让我们通过周先生的故事，来了解一下晚期非小细胞肺癌 (NSCLC) 治疗的锦囊妙计之一：靶向治疗。
初遇——温柔的靶向药物
2013 年冬天，周先生因为总是干咳，在当地医院拍胸片，发现右肺部有一个约 5 厘米的肿块。他来到广东省肺癌研究所，接受了 PET-CT 检查，发现肿瘤已经转移到胸椎和肝，诊断为晚期肺癌。
在主诊医生的建议下，周先生接受了肺穿刺活检，取了肿瘤组织进行病理检查，发现是腺癌。
肺腺癌是 NSCLC 的一种常见类型，多见于不吸烟的患者。确诊肺腺癌后，主诊医生建议对肿瘤组织进行基因检测，来判断 EGFR、ALK、ROS1 等基因是否存在变异。因为这些基因的变异与肺癌的发生密切相关，被称为肺癌的“驱动基因”，抑制这些驱动基因就可以治疗肺癌，这就是靶向治疗的基本原理。
不吸烟的女性肺腺癌患者是 EGFR 突变的高发人群，一旦发现 EGFR 突变，就是“不幸之中的万幸”。因为与传统化疗相比，针对 EGFR 突变的靶向药物就像现在老人们常吃的降压药一样，效果明显且副作用小，是个典型的温柔妹子呢。
周先生很幸运，EGFR 基因突变呈“阳性”，进而邂逅了这位“温柔妹子”——第一代 EGFR 靶向药物吉非替尼，每天服用 1 片药，在服药后一周，他的干咳明显好转，服药后两个月，复查 CT 显示肿瘤体积缩小了 31%！在服药期间，除了轻微的皮疹，没有其他不舒服，他又重返工作岗位。
日久——靶向之恋也有磕磕绊绊
转眼间，周先生服用吉非替尼已经 22 个月。近来他感到咳嗽加重了，复查时发现肺部肿瘤较以前明显增大。他怀着忐忑不安的心情，再次找到主诊医生，医生评估后，确定他已经对吉非替尼耐药，这也是服用靶向药的患者或早或晚要经历的一个“坎儿”。
医生建议他再做一次肿瘤组织活检，同时抽血做 EGFR 基因变异检测。
为什么要再次穿刺活检？医生告诉周先生：在服用一代 EGFR 靶向药物的患者中，出现耐药后，约 50%~60% 的患者会检测到 T790M 突变，这往往也是导致耐药的原因。简单理解，靶向治疗需要“找准靶心”才会起效，一旦靶心变了，自然会失败。好消息是，我们目前已经有了 EGFR 基因 T790M 突变的“克星”——第三代 EGFR 靶向药物。
还有一些患者的耐药有其他原因，比如 MET 扩增、小细胞转化等，这就需要追本溯源、寻找合适的新药物来应对。
周先生不禁感慨：对于 EGFR 突变阳性的肺癌，使用一代药物的过程就像初恋，但时间久了也可能出问题，这时候不能盲目开始下一场恋爱，而应该先弄明白，什么样的女孩才适合自己。再次取肿瘤活检、做基因检测，就是帮助我们找到合适的药物，才能开始下一场“靶向之恋”。
花明-遇见第三代 EGFR 靶向药物
周先生首先抽血做了 EGFR 突变检测，并没有找到 T790M 突变，但主诊医生说，“这个‘阴性’结果有可能是‘假’的，可能您的肿瘤释放到血液中的 DNA 量低、或是检测方法不够敏感，取肿瘤组织做检测可以得到更可靠的结果。”
遵照医生的意见，周先生再次接受了肺部肿瘤穿刺活检。1 天后的病理结果确认，病理类型仍为腺癌；4 天后的基因检测结果则发现了 EGFR T790M 突变。
当时，医院正在开展第三代 EGFR 靶向药物艾维替尼的临床研究。经过严格的筛选，周先生幸运地加入了这项临床研究。服药 1 周后，“神奇”的疗效再次出现，他的干咳症状明显改善，1 个月后复查，肿瘤缩小了 25%，真是柳暗花明，他又可以安心返回工作岗位了。
未来-信任与信心
时光匆匆，周先生已经治疗了 4 年多，经历了初次确诊的迷茫与焦虑，感受过靶向药物令人惊喜的疗效，也熬过了靶向治疗耐药的磕磕绊绊。但怀着与肺癌长期和谐共处的信念，相信医生，及时抓住机会，通过临床研究开始了第二段靶向之恋。转眼间，他又坚持了一年余。未来再发生耐药怎么办？周先生的这个担忧也是许多病友的担忧。
可以相信的是，靶向药物的研究进展可谓日新月异，很多还没有上市的药物，也通过临床研究“惠及”一部分幸运儿，越来越多的晚期患者有望与靶向治疗谈一场“不散场的恋爱”。
在这场与病魔的赛跑中，在对的时间（及时做耐药基因检测）、对的地方（保持同一医院长期密切随访），遇见对的靶向药物（针对基因变异选择合适药物或加入临床研究），将肺癌控制成“慢性病”将终有一天成为可能。
免责声明：
肿瘤的病情和治疗方案极为复杂，治疗要充分考虑个体化差异，该病例并不能代表“相似患者”的治疗决策。关于您具体的治疗方案，请听取主管医生的专业意见。
共同作者： 广东省人民医院 广东省肺癌研究所 白晓燕医生 张一辰医生