根据中国临床肿瘤学会（CSCO）2018 年胃癌诊疗指南，对于晚期胃癌，首次治疗（即一线治疗）时首先推荐的方案为：HER2（即人类表皮生长因子受体 2）阳性者选择曲妥珠单抗（Trastuzumab）联合氟尿嘧啶（Fluorouracil）或铂类；HER2 阴性者选择以氟尿嘧啶为基础的方案，联合铂类或紫杉类药物。
在一线治疗失败后，晚期胃癌又该如何治疗？二线、三线治疗中，化疗、靶向治疗、免疫治疗……众多方法该怎样选择？
目录
二线治疗
| Ⅰ级推荐 | Ⅱ级推荐 | Ⅲ级推荐 | ||
| HER2 阳性 | ECOG ：0~1 分 | 临床研究 | 如铂类治疗失败且既往未应用过曲妥珠单抗，则曲妥珠单抗联合紫杉醇（1A/2A 类证据） | 如既往未应用曲妥珠单抗，则建议应用曲妥珠单抗，可联合蒽环类之外的二线化疗方案，参考 HER2 阴性胃癌的二线治疗药物选择（3 类证据） |
| ECOG：2 分 | 临床研究 | |||
| HER2 阴性 | ECOG ：0~1 分 | 单药化疗[多西他赛（Docetaxel）或伊立替康(Irinotecan)或紫杉醇(Paclitaxel）]（1 类证据） |
双药联合紫杉醇或氟尿嘧啶类化疗 （2B 类证据） |
如既往未经铂类治疗失败，顺铂（Cisplatin）或奥沙利铂（Oxaliplatin）为基础化疗（3 类证据） |
| 临床研究 | ||||
| ECOG：2 分 | 单药紫杉醇（1A 类证据） | |||
| 临床研究 | ||||
（左右滑动可查看完整表格）
三线治疗（不分 HER2 阳性或阴性）
| Ⅰ级推荐 | Ⅱ级推荐 | Ⅲ级推荐 | |
| ECOG ：0~1 分 | Apatinib (1A 类证据) | 单药化疗（3 类证据） | 单药 PD-1 单抗（1A 类证据） |
| 临床研究 | |||
| ECOG：2 分 | 临床研究 | 最佳支持治疗 | 单药化疗（3 类证据） |
化疗
CSCO 2018 年指南对于晚期胃癌积极推荐的方案是在一线治疗失败后参加临床研究，临床研究是一线治疗失败后的重要选择。
当然，如果条件不允许，例如不符合临床研究入选条件、所在地区没有开展相关临床研究等，也可以根据 ECOG 评分（即体能状态评分）、既往化疗药物应用情况等选择不同的化疗方案。二线治疗以单药治疗为主，可以选择紫杉醇、多西他赛或伊立替康等化疗药物，当然，体力状况较好者，也可以考虑选择双药联合化疗。但在多项研究中，与单药化疗相比，二线治疗采用双药联合化疗并没有带来更多生存方面的获益。
到了三线治疗时，化疗的获益尚不明确。
靶向治疗
在晚期胃癌的二线治疗中，CSCO 2018 年指南提到的靶向药物只有曲妥珠单抗。对于 HER2 阳性患者，在一线治疗中没有使用过曲妥珠单抗时，二线治疗中可以考虑化疗联合应用曲妥珠单抗。日本的 JFMC45-1102 研究中，既往化疗（没有应用曲妥珠单抗）后进展或复发的 HER2 阳性晚期或复发性胃癌患者，接受曲妥珠单抗联合紫杉醇治疗的无进展生存期为 5.1 个月，总生存期可达到 17.1 个月。
雷莫芦单抗（Ramucirumab）作为一种抗血管生成的靶向药物，已在美国上市被批准用于晚期或转移性胃癌一线化疗后。该药在我国尚没有上市，正在我国进行 Ⅲ 期临床研究，目前在我国指南中并没有被推荐。
在三线治疗中，CSCO 2018 年指南还推荐了一种抗血管生成的靶向药物——阿帕替尼（Apatinib），这种药物的应用不必区分是否 HER2 阳性，但只被推荐用于体力状况较好的患者。在 Ⅲ 期临床研究中，对于二线及以上化疗失败后的晚期胃癌，阿帕替尼使无进展生存期自 1.8 个月延长至 2.6 个月，总生存期可达到 6.5 个月。
可见，目前对于晚期胃癌，在一线治疗失败后可选择的靶向药物并不多。
免疫治疗
目前，免疫治疗在胃癌中的发展尚不及肺癌等其他实体瘤，单药治疗的有效率仅为 10%～15%。PD-1（即程序性死亡受体 -1）单抗作为一类重要的免疫治疗药物，在 CSCO 2018 年指南中被推荐用于体力状况较好的晚期转移性胃癌的三线治疗，但是其拥有的证据级别并不高。
目前在美国或日本获批用于晚期胃癌的 2 个 PD-1 单抗分别是纳武利尤单抗（nivolumab）和帕博利珠单抗（pembrolizumab）。这两种药物虽然已在我国上市，但尚没有获得在胃癌中应用的适应证。免疫治疗药物在胃癌三线治疗中到底作用如何？ATTRACTION-2 研究中，晚期或复发性胃癌患者在接受至少两种化疗方案失败后，使用纳武利尤单抗使总生存期明显延长 1 个月余（自 4.1 个月延长至 5.3 个月）。KEYNOTE-059 研究中，既往接受过二种或二种以上方案治疗出现进展者，接受帕博利珠单抗单药治疗的无进展生存期为 2 个月，总生存期达到 5.5 个月。
然而，目前免疫治疗在胃癌中的应用尚有很多问题待明确，例如如何查找对治疗敏感的人群。
小结
总之，对于晚期胃癌一线治疗失败后的选择，临床研究是重要选择，化疗、靶向治疗的选择有限，免疫治疗被寄予厚望，与其他药物联合是增强免疫治疗的方向。期待晚期胃癌在一线治疗后能够拥有更多选择。（本文根据 CSCO 2018 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院张艳桥教授报告整理）