做胸部放疗期间，您听医生提到“放射性肺炎”时，可能会觉得神秘而恐怖。这种“肺炎”很严重吗？发生了如何处理？接下来，我们就来聊聊。
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什么是“放射性肺炎”？
任何一种治疗方式，在产生疗效的同时也会有不良反应，只是程度或轻或重。放疗也不例外。
放射性肺炎 (radiation pneumonitis)，也叫急性放射性肺损伤，是胸部放疗的常见不良反应之一。这是肺组织因受到一定剂量的放射线照射后而出现的损伤，一般发生在放疗开始后 6 个月以内者，称为放射性肺炎；6 个月以后者，称为放射性肺纤维化。前者经过积极有效的治疗，有可能康复，而后者往往不可逆转。但实际上，临床观察到的两个阶段是一个连续过程，之间并没有明确界线。
为什么会出现放射性肺炎？
目前专业界认为，肺组织在受到一定剂量照射后，肺泡上皮细胞发生损伤，进而引起各种细胞因子释放，并诱发多种细胞的炎性反应，对损伤进行修复，在修复过程中也逐渐留下纤维化的瘢痕。
哪些患者更容易发生？
- 年龄较大者（大部分为 60~70 岁）
- 有肺部伴发疾病（慢性阻塞性肺病、间质性肺病、肺部感染等）
- 肺部病灶范围较大，因而正常肺组织受照射的剂量较高
- 与其他肺叶病灶相比，下肺叶病灶更易发生
- 同时或近期内使用吉西他滨、博莱霉素或其他容易诱发间质性肺炎、肺水肿和肺纤维化的化疗药物
如果您有以上高危因素，也不必过于焦虑和担心。放射性肺损伤的发生除了可能与以上因素有关外，不同人对放射线敏感性的差异很大。放疗科医生在制定治疗计划时，一定会综合权衡和考量您的情况，对您能否耐受放疗作出个体化的判断，在治疗肿瘤的同时尽可能保护正常肺组织。
有哪些表现？
放射性肺损伤多数发生于放疗开始后半年内。CT 上肺炎的表现多数局限在照射区域内，少数伴有照射区域外的影像学改变。
您可能有咳嗽、气急、发热等症状，并且在放疗后加重、或经放疗减轻或消失后重新出现。
值得注意的是，并不是放疗后发生的所有肺炎都与放疗有关。这需要放疗科医生根据照射范围、照射野入射方向、肺受照射的剂量、体积以及患者的肺部基础状况进行综合评估和判断，还需要进行病原学检查，以排除肺部感染（细菌、真菌或病毒）。
除了感染（或伴发感染）以外，还得注意与肿瘤进展、癌性淋巴管炎、原有慢性阻塞性肺病的急性加重、肺栓塞等进行鉴别。
如何应对？
诊断为放射性肺损伤后，是否需要治疗、如何治疗，要分以下几种情况对待：
- 如果仅在 CT 上有轻微的纤维瘢痕表现，但没有症状或仅有轻度干咳，不需要任何药物治疗；
- 如果出现咳嗽、气急，但症状轻微，且没有发热，仅需要口服止咳糖浆或化痰、平喘药物等对症治疗即可，可以考虑用抗生素预防感染；
- 如果咳嗽、气急症状严重，并影响到日常生活，或伴高热、CT 表现出明显的渗出，在放疗期间发生者，需立即停止放疗，并且需要静脉抗炎治疗的同时，加用糖皮质激素，吸氧，必要时呼吸机辅助通气。
需要注意的是，一旦用上激素，必须足量足疗程用药，待症状控制和影像学表现明显好转后，逐渐减量。您千万不要减量太快或随意停药，以免病情反弹。
放射性肺炎，并没有那么可怕
您可能觉得放疗后出现放射性肺损伤，比开胸手术的并发症要严重。我们就用数据说话，比较一下二者的发生率。
胸部放疗的患者，放射性肺损伤的发生率在 7%~37%，包括无症状和有症状的。不是所有 CT 上显示的放射性肺损伤改变都会出现症状，其中只有 30%~35% 会出现症状，并需要接受治疗。
在控制正常肺受照射的体积和剂量的情况下，出现严重症状的放射性肺损伤的发生率大约只有 10%~15%，致死率仅有全部胸部放疗患者的 0.6%~2%。
美国国家癌症研究所 (National Cancer Institute, NCI) 数据库资料显示，开胸手术后，并发症发生率为 54.4%，其中肺炎 8.5%、肺不张 15.6%、需要呼吸机 4.5%、脓毒症 1.4%。早期肺癌手术后 30 天内死亡率为 2%，90 天内死亡率为 3.59%，并随着年龄和手术范围的增大而增加。
从以上比较来看，放射性肺损伤其实并不比手术并发症更可怕，发生率也并没有想象中那么高，感到“恐惧”只是大家对它的认识不足。
总结一下：医生会在治疗前就综合考虑您的身体情况，制定最合理的放疗方案。一旦出现了放射性肺炎，也请配合和遵从医生的指导，积极地应对，根据病情变化调整药物和剂量，以确保您能安全度过这段时期。千万不要因为恐惧或误解，而放弃了一种重要且有效的局部治疗手段。
共同审核： 广东省人民医院 广东省肺癌研究所 潘燚主任医师 陈志勇医生 张嘉涛医生