肝癌死亡率高的原因固然和早期发现困难、中晚期患者缺乏有效的根治性手段有关；但更重要的是，根治性切除术后肿瘤仍易于复发，5 年总体复发率接近 70%。
目前认为，肝癌根治性切除术后复发存在两种机制：
- 肿瘤侵袭性强，从邻近的微血管逐步侵及大的门静脉、肝静脉甚至胆道系统，进而播散全肝、肺及全身，涉及多环节、多步骤。
- 从肝癌的多源发理论出发，认为复发灶是新的起源，与原发灶 DNA 指纹不同。这样研究又回到肝癌的起源：诱癌、促癌因素。
影响肝癌术后复发的因素较多，我们分别从肿瘤、患者以及治疗方式加以阐述。
目录
肿瘤因素
肿瘤因素是宿主-肿瘤矛盾斗争的核心，肿瘤的病理学特征，如大小、数目、肿瘤分化程度和血管侵犯，是影响患者预后的重要因素。
国内外肝癌治疗指南都将肿瘤大小、数目及血管侵犯纳入分期，判断预后并制定个体化治疗方案。
肿瘤的大小
肝癌术后疗效与肝癌的大小密切相关，大肿瘤是术后复发的独立危险因素，小肝癌的长期生存优于大肝癌。
大于 5cm 的大肝癌 5、10 年生存率分别为 35.9%、18.6%；小于 3cm 的肝癌则分别为 47.4%、18.9%。大肝癌易于在远离病灶的区域形成卫星灶，进而在术后早期形成复发灶。
肿瘤的血管侵犯
肿瘤的血管侵犯，特别是微血管侵犯，是肝癌发展过程中的特殊中间阶段，其后形成的肝内微小转移灶，是术后复发的直接根源。
如果形成门静脉系统主要分支癌栓，患者 1 年、2 年生存率仅为 18% 和 12%。75% 术后 1~2 年内复发的患者存在微血管侵犯。
肿瘤的分化程度
肿瘤的分化程度能部分反映肿瘤的生物学特性，分化低的肿瘤往往侵袭性强，合并微血管侵犯。
但作为病理分级指标，定量困难，存在人为判断因素，限制其在复发相关研究中的地位。
肿瘤的其他因素
随着分子生物学的发展，多种分子被认为可能参与了肿瘤的复发和转移。P53 突变、H-RAS、表皮生长因子受体 (epidermal growth factor receptor, EGFR)、 肝细胞生长因子 (hepatocyte growth factor, HGF) 作为癌基因，与肝癌的复发呈正相关。
肝癌通过分泌血管内皮生长因子 (vascular endothelial growth factor, VEGF)、成纤维细胞生长因子 (fibroblast growth factor, FGF)、转化生长因子 (transforming growth factor, TGF) 等多种细胞因子，诱生肿瘤血管，参与术后微小转移灶的增殖。
尽管越来越多的分子被发现，然而独立、核心的分子并未确立。所以目前应用较广、广泛认可的、复发相关的肿瘤因素仅为：肿瘤大小、数目和血管侵犯。
患者因素
患者因素是宿主-肿瘤矛盾斗争中的另一核心。患者的性别、精神状态、肝硬化程度、肝炎活动性都与肝癌术后患者的预后相关。
患者的性别
肝癌好发于男性患者，男女性别比为 7:1，术后长期生存者亦女性多见。
患者的精神状态
有报道，肝癌患者术前是否存在严重的焦虑抑郁状态，与复发风险呈正相关，推测可能严重的焦虑抑郁情绪破坏了患者的免疫平衡。
肝炎活动性
我国肝癌患者多合并肝炎，特别是乙型肝炎，这也会增加肝癌复发的风险。
- HBV 感染导致肝脏持续性炎症和修复，进而形成肝硬化，并在内外因素作用下，对肝癌的发生发展起着关键性作用，也是肝癌术后多中心发生的根源。
- 同时对肝癌术后的微小转移灶形成和发展，提供必要的微环境。
- 核苷类似物的长期应用，不但抑制了肝脏慢性炎症，部分逆转肝硬化程度，并且降低了肝癌术后复发率。
治疗方式
肝癌手术切除是获得根治性的重要手段，然而手术及其相关因素亦可能对术后复发起促进作用。
手术切除范围
切缘阳性，显然未能达到根治性切除标准。然而对于临近重要血管和管道、且必须保留的患者，可能仅能沿肿瘤假包膜切除。
研究报道，切缘阳性组 1、3、5 年生存率分别为 73%、33%、29%；而切缘阴性组分别为 83%、61%、50%。即使切缘宽度达到 1~2cm，部分患者瘤周组织中仍能发现卫星灶和微癌栓。
不过，单纯扩大切除范围并不能确保根除卫星灶和微癌栓，而且增加了术后肝功能失代偿的几率，影响总体生存率的提高。只有综合考虑患者的术后肝功能代偿能力，并结合肿瘤侵袭性的分级，选择合适的切除范围。
术中输血
术中输血不仅增加患者感染传染病的几率，同时引起机体免疫功能下降，对肝癌术后复发具有促进作用。
腹腔镜技术
随着腹腔镜微创技术的进步，很多常规肝癌切除术已可用腹腔镜肝癌切除术代替，甚至有人认为腹腔镜肝癌切除“无手术禁区”。不少研究显示，腹腔镜手术复发率和生存率接近常规切除。