HER2，即人类表皮生长因子受体 2 (Human Epidermalgrowth Factor Receptor2，HER2) 。对于 HER2 阳性乳腺癌，目前曲妥珠单抗的应用较广泛。如果是 HER2 阳性的小肿瘤，一定要用曲妥珠单抗吗？
高复发风险的患者可获益
St. Gallen 关于“T1a- b -c”小肿瘤乳腺癌辅助治疗的投票结果，对于 T1b 和T1c 患者给予了较为肯定的答案，而 T1a 患者的治疗尚有争议。对于“HER2阳性 T1aN0M0 患者避免化疗的选择”这个问题，78% 的专家认为不需进行化疗，同时也有 62.5% 的专家认为不需进行抗 HER2 治疗。
美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中对这部分患者的治疗也给出建议，鉴于 T1a 小肿瘤患者的结局还不明确，尚无足够的研究证明此部分患者进行抗 HER2 治疗可以获益，因此 NCCN 指南对乳腺癌 T1a 小肿瘤患者行抗 HER2 治疗给予了 2b 类证据支持，即需要充分评估心脏毒性、患者的复发风险以及获益价值等情况再考虑是否应用。
而欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）给出的答案则相对比较明确，考虑到 T1a 属于低复发风险人群，因此不需行抗 HER2 治疗。
综上所述，随着抗 HER2 治疗的适应证逐渐向小肿瘤患者延伸，尤其是 T1a 的小肿瘤患者，期待有更多的随机对照临床研究来寻找 T1a 小肿瘤抗 HER2 治疗的获益人群。
确实有一部分的 T1a 小肿瘤患者行抗 HER2 治疗可能获益。从各类指南看，对于脉管癌栓、激素受体阴性、年轻女性以及高病理分级的患者，需要进行抗 HER2 治疗。也有很多专家支持通过 21 基因检测来判断 T1a 小肿瘤患者的复发风险，ONCOTARGET 研究表明，伴有低病理分级的 T1a 小肿瘤患者中，仅有 5%～12% 的患者有高复发评分。虽然 T1a 患者的总体复发风险是很小的，但是其中具有高复发风险的患者依然是客观存在的，需要有更详细的临床研究去筛选出这个小群体，以获得更精准的抗 HER2 治疗适应证。
延迟应用曲妥珠单抗（Trastuzumab ）仍可能获益
在 HEAR 研究中，有 885 例患者（占总体人群的 65%）在患病初始没有接受曲妥珠单抗辅助治疗，随后交叉进入到曲妥珠单抗治疗 1 年，与其他未交叉应用曲妥珠单抗治疗的 813 例患者比较，前者的复发风险明显降低。可见，延迟应用曲妥珠单抗治疗仍有生存获益。
那么，延迟多长时间应用曲妥珠单抗的患者仍然可以获益？
HEAR 进一步分析显示，延迟 22.8 个月应用曲妥珠单抗的人群仍可以获益。基于此类研究结果，在《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》中有明确的规定，对于既往没有使用曲妥珠单抗治疗者，在无复发和转移的情况下，在 2 年之内延迟应用曲妥珠单抗治疗仍可获益。综上所述，乳腺癌患者 2 年之内延迟应用曲妥珠单抗治疗仍有获益价值。
腋窝淋巴结阴性的小肿瘤，可否应用曲妥珠单抗？
关于曲妥珠单抗辅助治疗的研究中，纳入的患者原发灶直径大多超过 1 cm 或者腋窝淋巴结阳性（推荐的证据等级为 1 级）。对于腋窝淋巴结阴性的小肿瘤患者（T1a 或 T1b），如果 HER2 阳性，是否应用曲妥珠单抗一直存在争议。
有研究结果显示，对于 T1b（0.6～1.0 cm）乳腺癌，HER2 阳性仍然是预示结局不良的因素，认为可以考虑应用曲妥珠单抗，推荐的证据等级为 2A 级。而 2016 年 NCCN 指南推荐，即使 T1a（0.1～0.5 cm）或微浸润（＜0.1 cm）的患者，也可以考虑应用曲妥珠单抗，根据是否存在淋巴结微转移，推荐的证据等级为 2A 或 2B 级。当然，结合国内实情，医生也会根据患者的经济状况选择合适的治疗方法。
因此，HER2 阳性的小肿瘤，是否要接受曲妥珠单抗治疗，需要医生综合患者情况后作出个体化判断。（空军军医大学西京医院甲乳血管外科杨玉庆参与撰写）