糖尿病与心力衰竭常常是合并共存的，糖尿病在心衰患者中的患病率为10%到47%[1]，在住院心衰患者中高达40%以上[2]；心力衰竭在糖尿病患者中的患病率是非糖尿病群体的4倍[3]。糖尿病与心衰可以相互影响，在心衰患者中，无论是射血分数减低性心衰（HFrEF）还是射血分数保留性心衰（HFpEF），合并糖尿病均可以使患者的住院率和死亡风险增加。近期多项临床试验均显示出新型降糖药物能改善心衰患者预后[4,5]。
降糖药物的选择，要基于多方面的临床考虑，包括给药途径、低血糖反应、肾功能、禁忌症和不良反应。那么，对于心衰患者，该如何选择口服降糖药呢？
- 二甲双胍
临床主要使用二甲双胍降低糖尿病患者的基础血糖和餐后血糖。这种药物在肾功能正常或中度减低（即肾小球滤过率估值eGFR＞30ml/min/1.73m²），且病情稳定的心衰患者中是安全的，且与胰岛素和磺脲类药物相比，有证据表明可以降低心衰患者的死亡率和心衰住院率[6]。但是目前还没有大型研究分析二甲双胍对2型糖尿病患者心衰风险的影响，因此二甲双胍是否能有效降低心衰风险尚不明确。二甲双胍价格低廉，又在一定程度上有减轻体重的作用，所以在临床中使用非常广泛。
但要注意的是，二甲双胍禁用于急性心力衰竭和乳酸堆积的患者。对于有代谢性酸中毒包括酮症酸中毒、大量酗酒以及在接受血管内注射碘造影剂检查期间的患者，使用二甲双胍时要非常小心，需严格遵医嘱服用。
- 磺脲类药物
磺脲类药物包括格列美脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列本脲（因易导致低血糖临床较少使用）等。这类药物主要通过刺激人体分泌胰岛素来发挥降糖作用。单药治疗可降低糖化血红蛋白1%～2%，并可与多种其他降糖药物联合应用，但与列奈类药物、胰岛素联合治疗时易发生低血糖。
磺脲类药物分为短效和中、长效制剂。以餐后血糖升高为主的患者，宜选择短效制剂；以空腹血糖升高为主或空腹、餐后血糖均高者，宜选择中、长效制剂。
低血糖是磺脲类药物治疗最常见的不良反应。为减少低血糖风险，服用磺脲类药物时一定从小剂量开始，根据血糖监测结果逐渐调整用量，一般每1～ 2周调整一次。长期使用磺脲类药物治疗，应严密监测有无低血糖和体重增加。
目前仍然缺乏磺脲类药物在心衰合并糖尿病的患者中应用的大型研究，有限的研究数据显示磺脲类药物可能会增加糖尿病患者的心衰住院率。基于现有的数据，对于心衰高风险和已确诊心衰的患者，选择二甲双胍和SGLT-2抑制剂优于磺脲类药物。
- 噻唑烷二酮类药物
噻唑烷二酮类药物包括罗格列酮、吡格列酮等，通过增加人体对胰岛素的敏感性来降低血糖。噻唑烷二酮类药物可以使糖化血红蛋白下降1.0%～1.5%。该类药物单独使用时不易导致低血糖，但与胰岛素或其它促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。
噻唑烷二酮类药物常见的不良反应有体重增加和水肿，会增加骨折风险。已有研究显示，还会增加糖尿病患者的心衰事件风险，因此不推荐用于已确诊的心衰患者。
- 胰高糖素样肽-1受体激动剂
胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂包括利拉鲁肽、艾塞那肽、贝那鲁肽等。这类药物可使糖化血红蛋白下降0.78%～1.48%，同时还具有减轻体重的作用，单独使用发生低血糖的风险低，安全性良好。
主要不良反应为恶心、呕吐、厌食等胃肠道反应，一般可随治疗时间的延长减轻。可以作为2型糖尿病患者（尤其是超重或肥胖患者）的起始降糖治疗药物选择之一。
多项大型研究显示，有些GLP-1受体激动剂如利拉鲁肽可降低糖尿病患者的主要不良心血管事件和死亡风险；对糖尿病合并心力衰竭患者结果则为中性，既不降低也不增加患者的心衰住院风险。
- DPP-4抑制剂
二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂包括西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀等，通过抑制体内的DPP-4来降低血糖。DPP-4抑制剂可以使糖化血红蛋白平均降低0.7%，既可降低餐后血糖，也可降低空腹血糖。可单药治疗２型糖尿病，也可与其他降糖药联合治疗。
在心衰住院风险方面，目前还没有证据显示DPP-4抑制剂具有心血管获益。西格列汀和利格列汀对心衰住院风险为中性，可以考虑用于心衰合并糖尿病患者的治疗；而沙格列汀增加心衰住院风险，不推荐用于有心衰风险或既往有心衰病史的糖尿病患者。
- SGLT-2抑制剂
钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂是一种新型的降糖药物，包括达格列净、恩格列净、卡格列净等。这类药物通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，使过多的葡萄糖从尿液中排出从来降低血糖。主要不良反应为泌尿生殖系统的感染。患者在使用时也要注意低血压的问题。
目前，已有几项研究证实了SGLT-2抑制剂可以降低动脉粥样硬化性心血管疾病高危人群的心血管死亡或全因死亡率，还可以显著降低射血分数减低心衰患者的心衰住院和心血管死亡风险[5,6]。因此，对于肾小球滤过率估值eGFR＞30ml/min/1.73m2合并糖尿病的心衰患者，SGLT-2抑制剂可以考虑作为首选和基本的治疗药物。
- α-葡萄糖苷酶抑制剂
临床上应用的α-葡萄糖苷酶抑制剂类降糖药主要包括阿卡波糖和伏格列波糖。这类药物通过减少和延缓小肠对葡萄糖的吸收来降低血糖，对餐后高血糖的作用比较明显。葡萄糖苷酶抑制剂不刺激胰岛素的分泌，单独使用本类药物通常不会引发低血糖。不良反应主要是消化道症状，腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐。
目前还没有充足的临床证据证实α-葡萄糖苷酶抑制剂能改善患者预后，特别是在心衰患者中。但这类药物也有一些独特之处，中国人群饮食结构以米、面等富含碳水化合物的食物为主。碳水化合物在餐后2小时吸收完毕，是血糖升高的主要原因。葡萄糖苷酶抑制剂可以减少餐后葡萄糖吸收这一点比较符合中国人群的实际饮食习惯。另外，这类药物不吸收入血，特别是伏格列波糖，几乎都经过粪便排泄，而且随餐服用，不进餐不服，调整非常方便。
- 胰岛素促泌剂
格列奈类药物是一种非磺脲类促胰岛素分泌剂，这些药物包括瑞格列奈和那格列奈等。可以单独使用，也可以与双胍类、噻唑烷二酮联合使用。格列奈类药物减少餐后血糖效果比较好，在单独使用时，一般不导致低血糖，但会增加体重。目前这类药物没有充分证据表明能改善预后。
首都医科大学附属北京安贞医院崔晶医生参与本文撰写