A 女士无意间发现左侧乳房及腋窝包块，被诊断为 HER-2 阳性乳腺癌，B 医生建议进行靶向治疗。
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靶向治疗有哪些选择？
所谓靶向治疗，即使用药物与肿瘤特异靶点结合，特异性地杀伤肿瘤细胞，同时尽可能保护周围正常组织细胞的一种治疗方法。HER-2 阳性乳腺癌的人类表皮生长因子受体-2（HER-2）阳性或基因扩增，使得癌细胞攻击性强，生长分裂速度快，这类患者约占乳腺癌的 15%～30%，结局常不佳。抗 HER-2 靶向药物可以特异性治疗 HER-2 阳性浸润性乳腺癌，包括单克隆抗体类（曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、T-DM1）和小分子抑制剂类（拉帕替尼）。
- 曲妥珠单抗适用于术后的辅助治疗，还可单独或与紫杉醇、多西他赛联合应用于晚期乳腺癌。
- 帕妥珠单抗与曲妥珠单抗和多西他赛的双靶向联合化疗方案，被推荐为曾经仅行手术治疗的 HER-2 阳性晚期乳腺癌的标准方案，可延缓病情发展。双靶向治疗还可用于术前新辅助治疗，在 HER-2 阳性、局部晚期、炎症或早期乳腺癌中使用。
- T-DM1 将曲妥珠单抗与一种化疗药物结合在一起，每 3 周静脉给药 1 次，用于治疗已接受过曲妥珠单抗和化疗的晚期乳腺癌，亦可延缓病情发展。
- 拉帕替尼为口服药，可用于晚期乳腺癌，曲妥珠单抗治疗出现耐药后改为拉帕替尼可能有效，拉帕替尼联合卡培他滨用于治疗曾接受过蒽环类、紫杉类、曲妥珠单抗治疗的晚期乳腺癌，拉帕替尼还可有效治疗复发或顽固性炎性乳腺癌，对脑转移也值得推荐。
靶向治疗有哪些不良反应，如何处理？
心脏毒性
可能导致心悸、气促、心律失常，严重者会发生心力衰竭。治疗前医生会完整收集病史，特别关注有无心脏基础疾病，进行体格检查，完善心电图、超声心动图左室射血分数（LVEF）评估。治疗时一般会减慢输注速度，进行持续心电监护至靶向药物输注完毕。用药期间一般要定期监测心脏功能，如出现心脏功能受损，医生也会酌情减低治疗剂量甚至永久性停药。
输液相关反应
首次用药者约 40% 会出现输液反应，且通常出现在输注过程中或治疗后 24 小时内，医生一般会减慢滴速或暂时中断治疗。治疗期间要关注生命体征变化，发热者应多卧床休息、多饮水，注意保暖，可服用解热镇痛药或抗过敏药物缓解症状。如出现呼吸困难或血压明显降低，医生会停止靶向治疗并对症处理，持续观察直至症状完全消失。
腹泻
建议调整饮食，注意饮食清洁卫生，忌吃生冷、油腻、产气食物，主张进食清淡、易消化、少渣低纤维饮食，少食多餐，补充水分。腹泻严重者，医生会考虑暂停靶向药物或适当降低剂量，同时予以止泻药物治疗。
皮疹
用药后部分患者会出现皮疹，通常可继续靶向治疗，皮疹部位医生可能会建议使用皮质类固醇软膏等，合并感染时则需加用抗生素。如皮疹继续恶化或无明显改善，医生会考虑暂停靶向治疗或终止治疗。
肝毒性
表现为暂时性血清转氨酶升高，医生会在治疗开始前和每次给药前检测肝功能，活动性乙肝或丙肝患者，医生一般不建议使用靶向药物。血清转氨酶升高超出正常值 3 倍及总胆红素升高超过正常值 2 倍时，医生一般会永久性终止治疗。
血小板减少
治疗开始前和每次给药前检测血小板。如果血小板计数较低，医生会暂停治疗，待血小板恢复至一定水平后按原剂量继续应用。如血小板过低，一般会暂停治疗，待血小板恢复至一定水平后适当减量继续治疗。因有一定的出血风险，要注意防跌倒及坠床，宜进食偏冷饮食，保持大便通畅。
肺毒性
如果发生间质性肺炎或者急性呼吸窘迫综合征，医生会停止治疗。
新辅助靶向治疗时，要注意哪些问题？
由于 A 女士乳房肿块较大，并且其本人希望有机会可以保乳，B 医生建议先行新辅助治疗，有利于缩小肿瘤，创造手术或保乳机会，还有助于观察治疗方案的有效性。A 女士表示接受，但对新辅助靶向治疗仍想进一步了解。
医生告知，如果存在以下情况，是不能接受新辅助靶向治疗的：
- 未经活检确诊；
- 处于妊娠早期；
- 年老体弱合并严重心脏病，预期无法耐受；
- 处于妊娠中后期者，也要慎选。
在进行新辅助靶向治疗前，医生告知需要进行以下准备。
- 进行体检、影像学检查，评估治疗前病灶的状态，作为后续评估疗效的参照；
- 对原发病灶进行活检，获得治疗依据；
- 排除妊娠，并避孕；
- 检查心脏功能；
- 了解治疗相关不良反应并签署知情同意书。
关于新辅助靶向治疗的方案，B 医生推荐了曲妥珠单抗联合化疗，医生建议的化疗方案可以是蒽环类与紫杉类序贯、紫杉类加卡铂等。
辅助靶向治疗用什么？
A 女士经新辅助靶向治疗后肿块缩小，行乳腺癌手术，切除的肿瘤直径大于 1.0 厘米，手术后活检结果仍提示 HER-2 阳性。B 医生建议行术后继续接受靶向治疗，有利于控制病情，降低复发风险，提高治愈率，但提醒，辅助治疗并不能将复发风险彻底消除。
B 医生提醒，如果 LVEF 低于 50%，或同时正在进行蒽环类药物治疗，不建议进行靶向治疗。辅助靶向治疗开始前，医生再次检查 HER-2 状态，并检查了心脏功能。
医生建议辅助治疗继续使用曲妥珠单抗，可以 3 周 1 次或每周 1 次，辅助治疗疗程为用满 1 年，并告知尽早开始应用获益更多。靶向治疗可以与化疗同时使用或序贯使用，与蒽环类药物可以前、后序贯治疗。如担心曲妥珠单抗的心脏毒性，联合化疗时可以选择非蒽环类药物。
应用曲妥珠单抗治疗期间，医生建议定期行超声检查。
晚期乳腺癌能否接受靶向治疗？
A 女士顺利完成了新辅助及辅助靶向治疗，然而几年后复查中发现转移。B 医生告知复发和转移性乳腺癌均属于晚期乳腺癌，治疗的目的是控制病情、提高生活质量和适当延长生存期。A 女士再次进行了转移灶活检，结果示 HER-2 阳性，B 医生推荐继续行靶向治疗。
B 医生仍就复查了心脏功能，并充分评估了 A 女生的整体情况，包括血液检查、心电图等。
B 医生指出，晚期乳腺癌仍可选择以抗 HER-2 为中心的联合治疗方案，包括曲妥珠单抗联合化疗药物，化疗药可以选择紫杉醇（加或不加卡铂）、多西他赛、长春瑞滨、卡培他滨等，但尽量不同时使用蒽环类，如必须使用蒽环类药物，可以序贯进行。像 A 女士这种使用曲妥珠单抗治疗后病情发展者，可以保留曲妥珠单抗但更换其他化疗药物，或者换用拉帕替尼加其他化疗药物，或者选择双靶向治疗，或者使用 T-DM1。靶向治疗可以进行至不能耐受或病情发展为止。
A 女士在充分了解了靶向治疗的特点、用途、不良反应之后，再次接受了靶向治疗，病情得到了有效控制，生活质量无明显下降，并继续配合医生进行靶向药物的维持治疗。