晚期/转移性肾细胞癌指肿瘤已突破肾筋膜，伴区域外 淋巴结转移或远处转移，包括 TNM 分期为 T4N0～1M0/T1～ 4N0～1M1 期，临床分期为Ⅳ期的肾细胞癌。
以全身药物治疗为主，辅以原发灶或转移灶的姑息手术或放疗。转移性肾细胞癌的治疗需全面考虑原发灶及转移灶的情况、肿瘤危险因素评分及患者的体能状况评分，选择恰当的综合治疗方案。

1.外科治疗

外科手术作为转移性肾细胞癌的辅助性治疗手段，包括原发灶的减瘤手术以及转移灶的姑息性切除，通常需要在全身系统治疗的基础上施行，以期改善临床症状及生存。对于高度选择的患者可通过外科手术获得较长期生存。

（1）

肾原发病灶的外科治疗

：外科减瘤术应在有效的全身治疗基础上进行。回顾性研究显示，减瘤性肾切除及转移灶切除在肾细胞癌的靶向治疗时代仍可能带来生存获益。目前实施减瘤性肾切除术较适用于一般情况良好（ECOG 评分＜2、无或轻微相关症状，转移负荷低、手术能显着降低肿 瘤负荷的中度危险因素的转移性肾细胞癌患者，通常不建议全身治疗前接受减瘤性肾切除。此外，对肾肿瘤引起严重血 尿或疼痛的患者，可行姑息性肾切除术或肾动脉栓塞，以缓 解症状、提高患者的生存质量。

（2）

转移灶的外科治疗

：对孤立性转移瘤，若患者的行为状态良好，可手术切除转移灶。肺是肾细胞癌最常见的转移部位，单发肺转移或转移灶位于一叶肺，手术切除可能有助于延长患者的生存时间。骨也是肾细胞癌常见的转移部位，外科手术可用于切除转移灶，或预防和治疗骨相关事件。 对原发病灶已切除或可切除，且只有单一骨转移的患者，应进行积极的外科治疗。承重骨伴有骨折风险的患者首选外科治疗，应进行预防性内固定，避免骨相关事件的出现。已出现病理性骨折或脊髓的压迫症状的患者，若预计患者存活期＞3 个月、体能状态良好、手术能改善生活质量，也应行手术治疗。转移灶切除应在有效全身治疗的基础上进行，有利因素包括肾切除至转移灶发现≥1 年、单发转移、转移灶能完全切除、单纯肺转移、年龄≤60 岁。

2.系统治疗

（1）

临床试验

：推荐参加临床试验仍是晚期肾细胞癌的患者的优先选项。
（2）

透明细胞为主型肾细胞癌的系统治疗

：见表 14。

1）透明细胞为主型肾细胞癌的一线治疗：

①帕博丽珠单抗联合阿昔替尼：帕博丽珠单抗是一种结合于程序性死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）的单克隆抗体。阿昔替尼为新一代 VEGFR1～3 的受体多靶点酪氨酸激酶抑制剂。随机、对照Ⅲ期研究 KEYNOTE426 评估了帕博利珠单抗联合阿昔替尼对比舒尼替尼一线治疗转移性肾 透明细胞癌的疗效和安全性。入组 861 例患者，随机分为帕博利珠单抗（200mg，静脉滴注，每 3 周 1 次）联合阿昔替尼（5mg，口服，每天 2 次）（432 例）和舒尼替尼组（50mg，口服，每天 1 次，给药 4 周/停药 2 周）（429 例）。与舒尼替尼相比，帕博利珠单抗联合阿昔替尼显著改善了患者的总生存时间（HR=0.53，95 CI 0.38～0.74，P＜0.0001）、中位无进展生存时间（15.1 vs. 11.1 个月，HR=0.69，95 CI 0.57～0.84，P=0.0001）及客观缓解率（59.3% vs. 35.7%， P＜0.0001）。帕博利珠单抗联合阿昔替尼在所有亚组中都观察到良好的疗效，包括 IMDC 风险组和程序性死亡配体-1（programmed death ligand-1，PD-L1）表达亚组。治疗相关的 3～5 级不良事件发生率，帕博利珠单抗联合阿昔替尼组为 62.9%，舒尼替尼组为 58.1%。

②帕博丽珠单抗联合仑伐替尼：仑伐替尼是受体酪氨酸激酶抑制剂，可以抑制VEGFR1（FLT1）、VEGFR2（KDR）、VEGFR3（FLT4）、成纤维细胞生长因子受体（fibroblast growth factor receptor，FGFR）1～4、血小板源性的生长因子受体（platelet derived growth factor receptor，PDGFR） α、KIT 及 RET，这些激酶除了发挥正常的细胞功能外，还参与到病理血管的生成、肿瘤的生长及进展。
随机、对照、Ⅲ期临床研究 KEYNOTE581/CLEAR （Study 307）纳入 1069 例未经治疗的晚期肾透明细胞癌患者，按 1∶1∶1 比例随机分配接受仑伐替尼（20mg，口服，每天 1 次）+帕博利珠单抗（200mg，静脉滴注，每 3 周 1 次）或仑伐替尼（18mg，口服，每天 1 次）+依维莫司（5mg，口服，每天1次）或舒尼替尼（50mg，口服，每天 1 次，给药 4 周/停药2周）。结果显示，与舒尼替尼组相比，仑伐替尼联合帕博丽珠单抗组显著延长中位无进展生存（23.9 vs. 9.2 个月， HR=0.39，95 CI 0.32～0.49，P<0.001）；不论患者 PD-L1表达水平，IMDC 风险分层，仑伐替尼联合帕博丽珠单抗均能带来显著的无进展生存时间获益。中位总生存时间均未达到， 但与舒尼替尼组相比，仑伐替尼联合帕博丽珠单抗组延长总生存时间（HR=0.66，95 CI 0.49～0.88，P=0.005）。仑伐 替尼联合帕博丽珠单抗组有更高的客观缓解率（71.0 vs. 36.1 ）及更高的完全缓解率（16.1 vs. 4.2）。≥3 级治疗相关不良反应分别为 71.6和 58.8。

③纳武利尤单抗联合卡博替尼：纳武利尤单抗是一种抗PD-1 的单克隆抗体。卡博替尼是针对 VEGFR、MET、AXL 等靶点的口服小分子激酶抑制剂。随机、开放、Ⅲ期临床研究Checkmate 9ER 评估了纳武利尤单抗联合卡博替尼对比舒尼替尼一线治疗转移性肾透明细胞癌的疗效和安全性。入组651 例患者，随机分为纳武利尤单抗（240mg，静脉滴注，每2 周 1 次）联合卡博替尼（40mg，口服，每天 1 次）组（323例）和舒尼替尼（50mg，口服，每天 1 次，给药 4 周/停药 2 周）组（328 例）。与舒尼替尼相比，纳武利尤单抗联合卡博替尼显著改善了患者的中位无进展生存时间（17.0 vs. 8.3 个月，HR=0.52，95 CI 0.43～0.64，P＜0.0001）、中位总生存时间（NR vs. 29.5 个，HR=0.66，95 CI 0.50～0.87， P=0.0034）及客观缓解率（54.8 vs. 28.4）。

④纳武利尤单抗联合伊匹木单抗：伊匹木单抗是一种人类的细胞毒性 T 淋巴细胞抗原 4（Cytotoxic T lymphocyte antigen 4，CTLA-4）的阻断抗体。CheckMate214 研究是一项多中心随机对照Ⅲ期临床研究，评估纳武利尤单抗联合伊匹木单抗对比舒尼替尼一线治疗晚期/转移性中高危肾细胞 癌（1082 例）的效果。结果显示在 IMDC 中高危晚期肾细胞癌的一线治疗中，联合治疗组与舒尼替尼组在客观缓解率（42 vs.27 ，P<0.001）及中位总生存时间（未达到对 26 个月，P<0.001）方面均有明显获益。基于此研究结果，2018 年 4 月美国食品药品管理局批准纳武利尤单抗联合伊匹木单抗作为IMDC 中高危晚期肾细胞癌的标准一线治疗。

⑤培唑帕尼：培唑帕尼是一种能抑制VEGFR1、VEGFR2、VEGFR3、PDGFR、FGFR1、FGFR3、KIT、白介素-2 受体可诱导T 细胞激酶、白细胞特异性蛋白酪氨酸激酶、穿膜糖蛋白受体酪氨酸激酶的多酪氨酸激酶抑制剂。

培唑帕尼治疗转移性肾细胞癌的临床数据来源于其国 际多中心Ⅲ期临床研究，结果显示培唑帕尼的中位无进展生存时间为 11.1 个月，客观缓解率为 30%，显著优于安慰剂对照组，最终生存分析显示中位总生存时间为 22.6 个月。另外一项培唑帕尼与舒尼替尼对照用于转移性肾细胞癌一 线治疗的国际多中心Ⅲ期临床研究（COMPARZ 研究），国内多家中心参与了该临床试验，独立评估显示培唑帕尼与舒尼替尼的中位无进展生存时间分别为 8.4 与 9.5 个月，统计学达到非劣效，次要研究终点方面：客观缓解率分别为 31%与25%，中位生存时间分别为 28.4 与 29.3 个月，生活质量评分培唑帕尼优于舒尼替尼。该研究共纳入包含中国受试者在内共计 367 例的亚洲患者，亚组分析显示亚洲患者培唑帕尼治疗组中位无进展生存时间为 8.4 个月，与欧美人群无显著性差异。
培唑帕尼推荐剂量：800mg 口服，每天 1 次，不和食物同服（至少在进餐前 1 小时或后 2 小时）。剂量调整：基线中度肝损伤口服 200mg 每天 1 次。严重肝损伤患者不建议使用。

⑥舒尼替尼：舒尼替尼是多靶点受体酪氨酸激酶抑制剂， 主要作用靶点为 VEGFR1～2、PDGFRα、PDGFRβ、c-KIT 以及FMS 样酪氨酸激酶 3（FMS-like tyrosine kinase 3，FLT3），具有抗肿瘤血管生成、抑制肿瘤细胞增殖的作用。
2007 年the New England Journal of Medicine 报道舒尼替尼与 TNF-α 1∶1 对比一线治疗转移性肾透明细胞癌Ⅲ 期临床研究，共入组 750 例患者，90患者为 MSKCC 中低度风险，中位无进展生存时间分别为 11 个月和 5 个月（HR 0.42，95 CI 0.32～0.54，P<0.001），客观缓解率分别为 31和6（P<0.001），中位生存时间分别为 26.4 个月和 21.8 个月（P=0.051）。从而奠定了舒尼替尼一线治疗肾透明细胞癌的地位。舒尼替尼一线治疗中国转移性肾细胞癌患者的多中心Ⅳ期临床研究结果显示客观有效率为 31.1%，其中位无进展生存时间为 14.2 个月，中位总生存时间为 30.7 个月。
基于上述临床数据，推荐舒尼替尼用于晚期透明细胞型肾细胞癌的一线治疗，用法为：50mg，每天 1 次口服，4/2 方案（服药 4 周，停药 2 周）给药。考虑舒尼替尼 4/2 给药方案血液学毒性不良反应发生率高，可选择 2/1 方案（服药2 周，停药 1 周），耐受性提高，疗效未受影响。

⑦阿昔替尼：2013 年 the Lancet 报道随机对照Ⅲ期临床研究，288 例患者按照阿昔替尼与索拉非尼 2∶1 入组一线治疗晚期肾透明细胞癌，中位无进展生存时间分别为 10.1 和 6.5 个月（HR 0.77，95 CI 0.56～1.05）。尽管无进展生存时间延长了 3.6 个月，由于入组例数偏少，统计学无显著差异，但仍表现出阿昔替尼一线治疗肾透明细胞癌的有效性。基于临床研究数据，推荐阿昔替尼可以作为晚期肾透明 细胞癌患者的一线治疗，具体用法为 5mg，每天 2 次。

⑧卡博替尼：一项Ⅱ期多中心随机研究（CABOSUN）比 较了卡博替尼和舒尼替尼一线治疗中危或高危（Heng 氏评分） 肾透明细胞癌患者的疗效。157 例患者按照 1∶1 的比例随机接受一线卡博替尼（60mg，每天 1 次）或者舒尼替尼（50mg， 4/2 方案）治疗，结果显示卡博替尼组无进展生存时间显著 优于舒尼替尼治疗组，两组中位无进展生存时间分别为 8.2 与 5.6 个月（P = 0.012），客观缓解率分别为 46%和 18%，总生存时间分别为 30.3 与 21.8 个月。
基于国外临床研究数据，推荐卡博替尼可以作为中高危晚期肾透明细胞癌患者的一线治疗，具体用法为 60mg，每天1 次。

⑨替西罗莫司：替西罗莫司为 mTOR 抑制剂，除了通过抑制 mTOR 信号抗肿瘤作用，还具有抑制血管生成作用，主要抑制缺氧诱导因子HIF-1 的转录，减少对血管相关生长因子如 VEGF/PDGF/转化生长因子等的刺激，从而达到抑制肿瘤血管生成的作用。
替西罗莫司一线治疗转移性肾细胞癌的Ⅲ期临床数据来自国际多中心随机对照Ⅲ期临床研究（ARCC 研究），入组患者均为预后评分为高危的患者，结果显示替西罗莫司单药治疗的中位总生存时间为 10.9 个月，中位无进展生存时间为 5.5 个月，明显优于 IFN-α治疗组。一项替西罗莫司治疗亚洲人群非随机单臂开放性Ⅱ期临床研究，入组了中国、日本及韩国 82 例转移性肾细胞癌患者，结果显示临床获益率为 48%，客观有效率为 11%，中位无进展生存时间时间为7.3 个月。
替西罗莫司未在中国批准上市，但基于上述临床数据， 推荐替西罗莫司可以用于晚期透明细胞型肾细胞癌高危患 者的一线治疗，用法为：25mg，每周 1 次。

⑩细胞因子治疗：细胞因子治疗多集中于早年的研究， 主要为IFN-α和白介素-2。2002 年 JCO 报道经IFN- α治疗的 463 例晚期肾细胞癌患者的回顾性分析，中位生存时间 13个月，中位进展时间为 4.7 个月，其中高危、中危和低危患者生存时间分别为 5 个月、14 个月和 30 个月。2003 年Cancer 报道了173 例转移性肾细胞癌患者经白介素-2 为基础治疗的回顾性分析，中位生存时间 13 个月，1 年、3 年和 5 年生存率分别为 92、61 和 41。目前细胞因子一般不作为一线首选治疗。
结合我国具体情况，认为对于不能接受靶向药物治疗的转移性肾透明细胞癌患者，可以推荐细胞因子治疗作为替代治疗，其中大剂量白介素-2 可以用于一般情况较好，心肺功能正常的转移性肾透明细胞患者治疗，用法为：1800 万 IU/d 皮下注射、每周 5 天、用药 1 周，900 万IU 每 12 小时 1 次、第 1～2 天，900 万 IU 每天 1 次、第 3～5 天，用药 3 周，休1 周后重复。但高剂量白介素-2 治疗，严重不良反应发生率高，需严密监测。IFN-α的用法为：每次 900 万 IU，皮下注射，3 次/周，共 12 周。

2）透明细胞为主型肾细胞癌的后续治疗

①阿昔替尼：2011 年 the Lancet 报道随机对照Ⅲ期临床研究（AXIS 研究），针对一线治疗失败（绝大部分为细胞因子或舒尼替尼）的晚期肾细胞癌二线治疗，共 723 例患者按照 1:1 分别接受阿昔替尼和索拉非尼治疗，中位无进展生存时间分别为 6.7 个月和 4.7 个月（HR 0.665，95 CI 0.544～ 0.812，P<0.0001），有效率分别为 19和 9（P=0.0001），一线为细胞因子治疗的中位无进展生存时间分别为 12.1 个月和 6.5 个月（P<0.0001），一线为舒尼替尼的中位无进展生存时间分别为 4.8 个月和 3.4 个月（P=0.01），中位生存时间分别为 20.1 个月和 19.3 个月。一项亚洲转移性肾细胞癌患者二线接受阿昔替尼治疗的注册临床研究，其中大部分为中国患者，结果显示阿昔替尼中位无进展生存时间为 6.5 个月，客观有效率为 23.7%。亚组分析显示既往接受舒尼替尼治疗患者二线接受阿昔替尼的中位无进展生存时间时间 为 4.7 个月。基于上述临床试验结果，推荐阿昔替尼作为转移性肾细胞癌的二线治疗，具体用法为阿昔替尼 5mg，每天2 次。

②依维莫司：依维莫司为口服给药的 mTOR 抑制剂，其用于转移性肾细胞癌的临床数据主要来自于 2008 年 the Lancet 报道的一项国际性多中心随机对照Ⅲ期临床研究（RECORD-1 研究）。经舒尼替尼或索拉非尼治疗后进展的晚期肾细胞癌患者按照 2:1 比例分别依维莫司和安慰剂治疗，最终统计中位无进展生存时间分别为 4.9 个月和 1.9 个月（HR，0.33; P <0.001），安慰剂组患者进展后有 80交叉到依维莫司组，故两组中位生存时间无明显差异，分别为 14.8个月和 14.4 个月。依维莫司常见的不良反应为胃炎、皮疹和乏力。一项国内患者接受依维莫司治疗的多中心注册临床 研究（L2101 研究），证实了依维莫司作为 TKI 治疗失败后二线靶向治疗的疗效及安全性，疾病控制率 61%，中位无进展生存时间为 6.9 个月，临床获益率为 66%，1 年生存率为 56%， 1 年无进展生存率为 36%。
基于上述临床试验结果，推荐依维莫司作为转移性肾细胞癌 TKI 治疗失败后的二线治疗药物，具体用法为依维莫司10mg，每天 1 次。

③索拉非尼：索拉非尼是最早上市用于转移性肾细胞癌的多靶点受体酪氨酸酶抑制剂，具有双重抗肿瘤作用：一方 面通过抑制 RAF/MEK/ERK 信号传导通路，另一方面作用于VEGFR、PDGFR，以及 c-KIT、FLT-3、MET 等靶点，抑制肿瘤生长。
2009 年临床肿瘤学杂志报道索拉非尼与TNF-α 1∶1 对比一线治疗转移性肾透明细胞癌Ⅱ期临床研究，共入组 189 例患者，索拉非尼 400mg 每天 2 次，TNF-α 900 万 U 每周3 次，索拉非尼组进展后可以加量至 600mg 每天 2 次，干扰素组进展后可以交叉到索拉非尼组。索拉非尼与 TNF-α中位无进展生存时间分别为 5.7 个月和 5.6 个月，两组出现肿瘤缩小的比例分别为 68.2和 39.0，索拉非尼组有着更好的生活质量评分，耐受性更好。由于索拉非尼一线治疗缺乏有 效的大型研究结果且替代药物越来越多，目前 NCCN 指南不推荐索拉非尼一线治疗肾透明细胞癌，主要用于后线治疗。 一项国内多中心研究对 845 例晚期肾细胞癌患者一线索拉非尼或舒尼替尼治疗后的生存和预后因素进行了回顾性 分析，结果显示索拉非尼组与舒尼替尼组的中位无进展生存时间时间分别为 11.1 个月和 10.0 个月（P = 0.028），两组的中位总生存时间无差异，均为 24 个月。由于索拉非尼具有良好的耐受性及在亚洲人群显示了较高的有效率，因此目前在国内索拉非尼仍在部分肾细胞癌患者推荐为一线治疗 方案。
2009 年临床肿瘤学杂志报道Ⅲ期随机对照临床研究，针对一线治疗失败（绝大部分为细胞因子）的晚期肾透明细胞癌患者，一线治疗至少持续 8 个月，ECOG 0～1 分，共 903 例患者分别接受索拉非尼和安慰剂治疗，两组的无进展生存时间分别为 5.5 个月和 2.8 个月，中位生存时间分别为 17.8 个月和 14.3 个月（HR = 0.78，P=0.029）。

④舒尼替尼：舒尼替尼针二线治疗经细胞因子治疗后进展的转移性肾细胞癌患者同样表现出一定有效性。2006 年JCO 报道回顾性研究，63 例经细胞因子治疗后进展的肾细胞癌患者二线接受舒尼替尼治疗，有效率达 40，中位无进展生存时间为 8.7 个月。同样，2006 年 JAMA 报道 106 例患者的回顾性研究，有效率 34，中位无进展生存时间为 8.3 个月。

⑤卡博替尼：卡博替尼二线治疗晚期肾透明细胞癌与依维莫司比较有明显的生存优势，2016 年Lancet Oncol 报道METEOR 研究最终结果，针对一线接受 VEGFR-TKI 治疗后进展的肾透明细胞癌患者，1:1 接受卡博替尼与依维莫司治疗， 中位生存时间分别为 21.4 个月和 16.5 个月（HR 0.66，95 CI 0.53～0.83，P=0.000 26），同样无进展生存时间明显提升，有效率分别为 17和 3。
卡博替尼尚未在中国批准上市，但基于上述国外临床试验结果，推荐卡博替尼作为转移性肾细胞癌 TKI 治疗失败后的二线治疗药物，具体用法为卡博替尼 60mg，每天 1 次。

⑥纳武利尤单抗：2015 年 CheckMate 025 研究结果显示针对接受过1-2 种治疗后进展的肾透明细胞癌患者，按照1:1 接受纳武利尤单抗和依维莫司治疗，中位生存时间分别为25.0 个月和 19.6 个月，有效率分别为 25和 5，中位无进展生存时间分别为 4.6 个月和 4.4 个月。3/4 度不良反应发生率分别为 19和 37。

⑦仑伐替尼+依维莫司：2016 年 Lancet Onco 报道仑伐替尼联合依维莫司二线治疗肾透明细胞癌的Ⅱ期临床研究 结果，153 例患者随机接受仑伐替尼联合依维莫司治疗、仑伐替尼单药治疗和依维莫司单药治疗，联合组与依维莫司组中位无进展生存时间分别为 14.6 个月和 5.5 个月，中位生存时间分别为 25.5 个月和 15.4 个月，仑伐替尼单药组中位生存时间 18.4 个月。

⑧培唑帕尼：培唑帕尼一线治疗的Ⅲ期试验中有 202 例患者为细胞因子治疗后进展的患者，培唑帕尼与安慰剂的中位无进展生存时间分别为 7.4 个月和 4.2 个月。另一项 56 例患者的Ⅱ期研究显示，针对舒尼替尼或贝伐珠单抗治疗后失败患者，培唑帕尼治疗有效率 27，中位无进展生存时间为 7.5 个月，2 年生存率 43。

⑨替西罗莫司：替西罗莫司作为舒尼替尼治疗失败的肾细胞癌患者的二线治疗，中位无进展生存时间为 4.28 个月，中位生存时间 12.27 个月。

⑩替沃扎尼：替沃扎尼是一种酪氨酸激酶抑制剂，能抑制 VEGFR1、VEGFR2 和 VEGFR3 的磷酸化，并抑制其他激酶， 包括 c-KIT 和PDGFRβ以及各种肿瘤细胞（包括人肾细胞癌） 的生长。适用于既往接受过 2 次或以上的全身治疗后复发或难治性晚期肾细胞癌的成人患者。推荐剂量：1.34mg，每天1 次，空腹或餐后均可，服用 21 天，停药 7 天（28 天 1 个周期），直至疾病进展或出现不可接受的毒性。对于中度肝功能不全的患者，在治疗 21 天后应将剂量降至 0.89mg，然后停药 7 天（28 天周期）。

表 14 转移性或不可切除性透明细胞型肾细胞癌的药物治疗策略

（3）

非透明细胞型肾细胞癌的系统治疗

：晚期非透明细胞癌患者由于样本量少，缺乏相应的大宗随机对照临床试验。舒尼替尼、索拉非尼以及依维莫司的扩大临床研究以及小样本的Ⅱ期研究显示这些靶向药物治疗非透明细胞型肾细胞癌有效，但其疗效要差于透明细胞型肾细胞癌（表 15）。

表 15 转移性或不可切除性非透明细胞型肾细胞癌的药物治疗策略

1）舒尼替尼：对于非透明细胞型肾细胞癌的研究目前 多为Ⅱ期临床研究，一项涉及 31 例患者的研究中，对于非透明细胞癌舒尼替尼的有效率为 36，中位无进展生存时间为 6.4 个月；另一项包括 53 例患者的研究中，舒尼替尼/索拉非尼的有效率为 23，中位无进展生存时间为 10.6 个月。ASPEN 研究中，108 例非透明细胞癌初治患者随机接受舒尼替尼和依维莫司治疗，中位无进展生存时间分别为 8.3个月和 5.6 个月，低危和中危组中位无进展生存时间分别为14.0 个月与 5.7 个月、6.5 个月与 4.9 个月；在高危组中依维莫司略占优势，但无统计学意义（4.0 个月与 6.1 个月）。 ESPN 研究中，68 例患者随机接受舒尼替尼和依维莫司治疗，一线治疗中，两组中位无进展生存时间分别为 6.1 个月和 4.1 个月（P=0.6），中位生存时间分别为 16.2 个月和14.9 个月（P=0.18）。
2）阿昔替尼：目前阿昔替尼针对非透明细胞肾细胞癌 患者的治疗疗效和安全性并不明确，相关研究正在进行中。3）索拉非尼：一项回顾性Ⅱ期临床研究显示，53 例非透明细胞肾细胞癌患者接受舒尼替尼或索拉非尼治疗，有效率 10，中位无进展生存时间为 8.6 个月，中位生存时间 19.6 个月。
4）贝伐珠单抗：一项Ⅱ期临床研究显示，41 例肾乳头状癌患者接受贝伐珠单抗+厄罗替尼治疗，其中 19 例患者至少接受过一次系统治疗，遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌有效率 60，散发乳头状癌有效率 29，中位无进展生存时间分别为 24.2 个月和 7.4 个月。
另一项Ⅱ期临床研究显示，34 例初治的非透明细胞癌患者接受贝伐珠单抗+依维莫司治疗，中位无进展生存时间和 总生存时间分别为 11.0 个月和 18.5 个月，有效率 29。
5）卡博替尼：目前卡博替尼针对非透明细胞肾细胞癌 患者的治疗疗效和安全性并不明确，相关研究正在进行中。

6）厄洛替尼：一项Ⅱ期临床研究显示，41 例肾乳头状癌患者接受贝伐珠单抗+厄罗替尼治疗，其中 19 例患者至少接受过一次系统治疗，遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌有效率60 ，散发乳头状癌有效率 29，中位无进展生存时间分别为24.2 个月和 7.4 个月。
7）依维莫司：一项Ⅱ期临床研究显示，34 例初治的非透明细胞癌患者接受贝伐珠单抗+依维莫司治疗，中位无进 展生存时间和总生存时间分别为 11.0 个月和 18.5 个月，有效率 29。
8）仑伐替尼+依维莫司：目前仑伐替尼+依维莫司针对 非透明细胞肾细胞癌患者的治疗疗效和安全性并不明确，相关研究正在进行中。
9）纳武利尤单抗：目前纳武利尤单抗针对非透明细胞 肾细胞癌患者的治疗疗效和安全性并不明确，相关研究正在进行中。
10）培唑帕尼：一项意大利的回顾性研究，37 例非透明细胞性肾细胞癌患者一线接受培唑帕尼治疗，疾病控制率81 ，有效率 27，中位无进展生存时间和总生存时间分别为
15.9 个月和 17.3 个月。
11）替西罗莫司：一项回顾性的 ARCC 试验显示替西罗莫司治疗非透明细胞癌，中位生存时间11.6 个月，针对MSKCC 评分高危组替西罗莫司为Ⅰ类推荐。
12）化疗：在肉瘤样和快速进展的 RCC 肿使用吉西他滨和多柔比星的联合方案可能是一种选择，具体为多柔比星（50 mg/m2）和吉西他滨（1500 或 2000 mg/m2）30 分钟， 每 2～3 周 1 次，给与粒细胞集落刺激因子支持治疗。

3.姑息性放疗

对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者，姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。

4.特殊部位转移的治疗原则

肾细胞癌常见的转移部位分别为肺（ 45.2 % ）、骨（29.5%）、淋巴结（21.8%）、肝（20.3%）、肾上腺（8.9%）、脑（8.1%）、腹膜后（6.9%）等。其中肝、骨、脑的转移由于具有压迫周围神经或组织、严重影响生活质量以及预后不良等特点而在处理上存在一些特殊性。
（1）

肾细胞癌骨转移

：肾细胞癌骨转移部位多见于脊 柱、骨盆和四肢近端骨骼，主要症状为病变部位进行性疼痛 加重；在 X 线摄片下主要表现为溶骨性骨质破坏，因此转移部位容易发生病理性骨折，甚至压迫脊髓引起截瘫。此类患者应采用以靶向药物为主，结合手术、放疗、骨保护剂等相结合的综合治疗。
椎体是常见的肾细胞癌骨转移部位，根据脊柱转移瘤NOMS（Neurologic，Oncologic，Mechanical and Systemic） 治疗规范，对于包括肾细胞癌在内的常规放疗不敏感的椎体转移瘤，推荐 SBRT 或者手术联合 SBRT 的治疗模式。文献报道，SBRT 治疗肾细胞癌椎体转移瘤，1 年局控率高达 71∼90 ，1 年疼痛控制率高达 82 ，3 度或以上严重副反应发生概率仅 0∼ 2。
对孤立或承重骨转移灶可考虑手术方法切除转移灶；承重骨骨转移伴有骨折风险的患者可采用预防性内固定术等 方法以避免骨相关事件的发生。对于已出现病理性骨折或脊髓的压迫症状符合下列 3 个条件的患者推荐首选手术治疗：
①预计患者存活期＞3 个月；②体能状态良好；③术后能改善患者的生活质量，有助于接受进一步的靶向治疗、放疗和护理。经皮椎体成形术可用于治疗脊柱溶骨性破坏和椎体病理性塌陷，可提高转移部位硬度和受力压强，缓解局部疼痛。 局部姑息性低剂量放射治疗对减轻骨转移疼痛有一定作用。另外，同时使用骨保护剂药物，包括双膦酸盐和地诺单抗、镭-223，可减少骨相关事件的发生。
2016 年美国临床肿瘤学会年会的一项 METEOR 研究的亚组分析显示，METEOR 研究纳入的658 例晚期肾细胞癌患者中，有 142 例患者存在骨转移，其中的 112 例患者同时存在骨和内脏转移。结果显示，骨转移患者接受卡博替尼治疗后的中位无进展生存时间是 7.4 个月，而依维莫司组为 2.7 个月； 而对于同时存在骨和内脏转移的患者，卡博替尼或依维莫司治疗后的中位无进展生存时间分别为 5.6 个月和 1.9 个月， 提示卡博替尼可能适合用于肾细胞癌骨转移患者的治疗。
（2）

肾细胞癌脑转移

：对脑转移灶，放疗的效果优于 外科手术治疗，且放疗可以兼顾多发脑转移，配合地塞米松和脱水剂可以明显缩小肿瘤及水肿带，缓解颅内高压症状和其他神经症状。对体能状态良好、单纯脑转移的患者（脑转移灶≤3 个，脑转移瘤最大直径≤3cm）首选立体定向放疗（γ刀、X 刀、三维适形放疗、调强适形放疗）或脑外科手术联合放疗；对多发脑转移患者（脑转移灶＞3 个，脑转移瘤最大直径＞3cm），可考虑行全颅放疗。然后需根据患者的耐受力，进行全身抗肿瘤药物治疗。
（3）

肾细胞癌肝转移

：肾细胞癌肝转移患者，通常预 后较差，应首先考虑全身靶向药物治疗，如全身治疗无效， 可考虑联合肝脏转移灶的局部治疗，如消融治疗、经肝动脉化学栓塞术、SBRT 以及高强度聚焦超声治疗等，可作为综合治疗的一部分，提高肝转移灶的局部控制，单独使用治疗意义不大。