全面认识中枢神经系统白血病：原因、症状及诊治

白血病细胞常可侵及中枢神经系统，称为中枢神经系统白血病（central nervous system leukemia, CNSL），简称“脑白”，其中以脑膜浸润较常见。

哪些白血病更容易发生“脑白”？

“脑白”可以发生于急性白血病的各个阶段，既可以发生在初诊时，也可发生于疾病缓解阶段。

急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）患者较急性髓系白血病（acute myeloblastic leukemia, AML）患者更易发生“脑白”；
儿童ALL比成人ALL患者“脑白”发生率高；
T 细胞型ALL以及 Burkitt 淋巴瘤/白血病（以前的 L3 型）患者更易发生“脑白”；
急性髓系白血病患者中多为 M4 或 M5 患者。

“脑白”主要与初诊时肿瘤细胞负荷量大有关，如发病时白细胞大于 50×10/L、伴有肝脾淋巴结肿大、乳酸脱氢酶水平增高等。

白血病细胞进入中枢神经系统主要有以下几个途径：血流播散、颅骨骨髓白血病细胞的浸润或者颅内出血等。

由于人体存在血脑屏障，能够阻止有害物质进入脑组织，但也使一般化疗药物难以通过，不能有效杀灭中枢神经系统内的白血病细胞，使得中枢神经系统成为白血病细胞的庇护所，导致“脑白”，成为白血病复发的原因之一。

中枢神经系统白血病的症状及临床表现取决于白血病细胞浸润部位、大小及累及部位的数量。

可产生头痛、神志改变、行走异常、恶心、呕吐、昏迷、癫痫发作、步态或感觉异常、视乳头水肿、血压心率异常等；少数患者可因颅内血管受损破裂等引发出血，出现烦躁、神志不清、抽搐、偏瘫等。

可能导致复视、听力和视力受损、面部麻木感、吞咽困难、眩晕等。

可导致肢体肌力减退（尤其是下肢）、偏瘫、背部疼痛、神经根痛、膀胱及肠道功能失调等。

早期发现及确诊依赖于病程中对上述症状的密切观察，一旦怀疑患者存在中枢神经系统白血病，应尽快行相应检查以明确。检查方法主要包括放射学检查、脑脊液细胞学检查以及流式细胞仪免疫分型检查。

首选的放射学检查方法。

颅神经 MRI 增强或增大、软脑膜结节样或线样增强进入脑沟或基底池、硬膜内增强结节尤其是马尾部位的改变都提示 CNSL 可能。MRI 检查还能与白质脑病、脑萎缩、陈旧性出血或梗死灶鉴别。

但核磁共振检查也存在假阳性或假阴性的问题。

诊断 CNSL 的最有用的检查手段。

脑脊液压力增高、蛋白增高、葡萄糖降低以及白细胞计数增高均提示 CNSL 可能。传统脑脊液细胞学检查对 CNSL 诊断的特异性很高，但敏感性较差，同样存在假阴性的问题。

能够检测到 0.01% 的白血病细胞，灵敏度较高，但对脑脊液标本要求较高：应在腰椎穿刺时取得足够量的脑脊液，并且在获得标本后尽快送检，最好在 1h 以内，以防止白血病细胞破坏影响检出率。

有研究显示，通过流式细胞仪方法检测到脑脊液中存在白血病细胞的患者，其无复发生存率及总体生存均短于未发现白血病细胞的患者。

因此，有条件的单位应在白血病治疗早期采用流式细胞仪免疫分型方法进行脑脊液白血病细胞浸润筛查，有助于早期诊断和尽早干预。

一旦发生“脑白”，应在条件允许的情况下，先行腰椎穿刺（简称腰穿）及鞘内注射化疗，控制“脑白”症状。

通常每周进行两次腰穿，同时应进行全身系统性大剂量化疗，待临床症状缓解后再行放疗。常用的治疗药物包括：

需要注意的是，放疗结束后半年原则上不再行腰穿及鞘注。

发生“脑白”的患者为高危病人，需要考虑异基因造血干细胞移植，但发生“脑白”后需先进行腰椎穿刺及鞘内注射化疗，控制“脑白”症状、脑脊液中检测不到白血病细胞后方可考虑移植。