ESTS会后随笔之外科与SABR：是队友还是对手？
第23届欧洲胸外科医师学会（European Society of Thoracic Surgeons，ESTS）年会于今年5月31日-6月3日在葡萄牙里斯本成功举行，来自世界各地的上千名胸外科学者共同参加了这一盛会。本届会议保持ESTS年会历来内容丰富、形式多样的特点，几乎涵括了目前胸外科所有的热点话题。笔者有幸参加了这场欧洲的胸外科盛会，在此介绍一个自己比较感兴趣的话题：本届年会上关于早期肺癌的二种治疗模式（外科手术和立体定向消融放疗）的讨论。
立体定向消融放疗（stereotactic ablative radiotherapy, SABR）是早期肺癌一种重要的治疗手段，以往多用于无法手术的早期肺癌，对于可切除早期肺癌，SABR相比外科手术的治疗价值和地位是学术界讨论的热点。本次年会召开前夕，Lancet Oncol恰好发表了一篇立体定向放疗对比肺叶切除治疗可切除早期肺癌二项随机试验的汇集分析，综合STARS和ROSEL二项研究共58患者的生存数据，SABR组的3年生存期高于手术组。应该说这一结果让笔者这个外科大夫感到了一点压力，SABR这个昔日肺癌外科并肩作战的队友，如今更像是针锋相对的对手了。因此，笔者非常希望能在本届年会上听一听学术大佬们的看法，里斯本之行也的确没有让笔者失望。
在大会报告中分量最重的Brompton Session，本届最佳大会报告获得者，加拿大卡尔加里大学的Janet Edwards首先给外科泼了一盆凉水。Edwards采用微观模拟模型预测了SABR对加拿大早期肺癌胸外科手术量的影响。在肺癌筛查的影响下，可切除肺癌的预计手术量将于2027年达到顶峰，增加49.4％，然而，随着SABR的治疗依从性增加，外科手术量将大幅减少，减幅最高可达49.1％（假设90％的IA期NSCLC接受SABR治疗）。Edwards似乎在提醒外科界，SABR来势汹汹啊……
次日的Techno meeting将这一话题的讨论引向高潮。专题“早期肺癌的处理：微创手术治疗对比立体定向放疗，是否达到循证共识？”，是本场六个专题中唯一安排二位教授进行发言的专题。美国哈佛医学院的Scott Swanson教授作为“pro Surgery”，英国利兹癌症中心的MichaelSnee教授作为“pro SBRT”分别就早期肺癌的VATS手术和SABR治疗的临床证据进行了总结和报告。二位教授的发言可谓针尖对麦芒，甚至有一点点火药味。Swanson教授以“小肺癌的最佳治疗：VATS手术切除”为题捍卫外科在早期肺癌治疗中的地位，指出微创手术提高了高危患者手术的安全性，保证了安全的切缘距离和淋巴结分期，而SABR无法准确评估肿瘤边缘，无法准确分期，甚至缺少病理诊断，应作为可手术早期肺癌的次选治疗。Michael Snee教授则以“早期肺癌SABR治疗的证据”为题，分析了SABR治疗相比手术治疗的优势，指出SABR治疗早期肺癌疗效确切，局部复发率并没有高于手术，且相比手术更为安全，更为经济，让高龄和高危患者得到了治疗机会。但对于早期肺癌的最佳治疗方法，二位教授都认为现有证据难以明确，前述Lancet Oncol的汇集分析纳入的二项随机研究均未完成入组，样本量过小，不能提供足够效能的临床证据。
ESTS年会诸位讲者关于手术与SABR的发言可谓十分精彩。但诚如“pro Surgery”和“pro SBRT”所言， SABR在早期肺癌的治疗价值和地位还需要高质量临床证据的支持。概括地讲，外科治疗和SABR治疗各有优劣，手术优在根治，SABR强在安全，微创手术的发展和SABR技术的进步让二者的适应证交集越来越大，但对于抗击肺癌而言，二者当然是并驾齐驱的队友。笔者认为，在现有证据下，手术为主，SABR为辅，个体化选择仍是早期肺癌最理想的治疗模式。