如果癌组织已侵入胃壁较深层的肌层、最外层的浆膜层或达到浆膜外，无论癌灶大小或者有无转移，均称为进展期胃癌，通常包括 T2～T4 期胃癌。进展期胃癌的治疗目的是达到根治或最大程度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量。
对于初始评估可切除的进展期胃癌，医生一般会遵循以下流程进行诊断和治疗：完善相关检查；术前治疗；确定手术方案，实施手术；术后治疗；随访。
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完善检查
除了常规的体格检查、血液检查外，开始治疗前，医生会进行一系列检查，用于确定胃癌的良恶性、部位和分期。
- 胃镜检查以及活检病理学检查是胃癌确诊的必需手段，可以确定肿瘤的位置，并根据获得的组织判断组织学类型、分化程度等。
- 超声内镜有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周围淋巴结的转移状况。
- 对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，医生可能会考虑进行诊断性腹腔镜检查，必要时进行腹腔灌洗检查。
- CT 目前被作为胃癌术前分期的常规方法。对于 CT 造影剂过敏或其他影像学检查怀疑转移者，医生一般会进行磁共振成像（MRI）检查。对于常规影像学检查无法明确的转移性病灶，医生还会酌情考虑使用正电子发射计算机断层显像-CT（PET-CT）。
术前治疗
并非所有的进展期胃癌都要马上手术，医生会根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，考虑是否要在手术前先进行新辅助治疗。新辅助治疗的目的是使肿瘤的体积明显缩小，降低其病理分期，从而达到减小手术难度、缩小手术范围、减少肿瘤细胞在术中播散的机会，从而提高根治切除肿瘤的可能性。新辅助治疗中医生可能采用的治疗手段包括化疗、放疗等。
确定手术方案，实施手术
对于初始评估可手术的进展期胃癌，医生一般采取以手术为主的综合治疗，其中手术是主要治疗手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。
医生会综合各种因素确定手术方式，目前 D2 根治术是进展期胃癌的标准术式，即除了对胃部病灶进行一定程度的扩大切除外，淋巴结还要清扫至第 2 站淋巴结。
胃癌术后，对切除的组织进行系统的病理学诊断十分重要，可以明确胃癌的组织学类型、评估结局，为制定有针对性的个体化治疗方案提供依据。检测 HER2（即人类表皮生长因子受体 2）等靶点的表达情况，可以为术后靶向治疗的选择提供依据。
术后治疗
放疗
胃癌根治术后，病理分期为 T3～T4 或淋巴结阳性的患者，如果没能接受标准的 D2 根治手术，并且未行术前放化疗，医生一般会在术后选择同步进行放化疗。
化疗
术后患者通常需要接受化疗，治疗方案由医生根据肿瘤情况以及患者全身状况等多因素确定。辅助化疗通常始于患者在术后体力状况基本恢复后，一般是术后 3～4 周开始，联合化疗一般会在 6 个月内完成，单药化疗一般不超过 1 年。
对于手术没能达到根治性切除的患者，一般需要多学科治疗团队讨论决定后续治疗方案。
其他辅助治疗
全胃切除的患者，如果出现贫血，医生通常会建议补充维生素 B12 和叶酸。术后化疗如果出现粒细胞减少，医生一般会给予升白细胞药物治疗。对于严重呕吐或其他不良反应，医生也会给予对症治疗。
随访
随访的目的是监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估改善营养状态等。
通常，在手术治疗后的 3 年内，患者每 3～6 个月随访 1 次，术后 3～5 年每 6 个月随访 1 次，5 年后每年 1 次。随访项目包括血液检查、影像学检查等，胃镜检查一般每年进行 1 次。
小结
对于进展期胃癌，医生一般会采取综合治疗，根据肿瘤的病理学类型及临床分期，结合患者一般状况、器官功能状态，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗等手段。患者须遵照医生建议接受规范治疗和随访，有利于获得良好结局。（中国医科大学附属第一医院胃肠肿瘤外科尹松成参与撰写）