我们知道，手术有望根治食管癌，但手术治疗具有严格的适应证。肿瘤局部外侵明显、淋巴结转移数目过多、存在远处转移、伴有严重内科疾病者，手术都不是首选。
但这部分患者并非“无药可救”。为了争取根治肿瘤，医生会考虑做同步放化疗。本文，我们就通过一个病例来展示同步放化疗方案是怎么制定出来的。
目录
无法手术的局部晚期食管癌
彭先生，61 岁，于 2016 年 2 月出现进行性吞咽困难。初次就诊时，他已经只能进流食了，体重在 1 个月内下降了 4kg。胃镜和病理检查提示为食管胸中段的中分化鳞癌。
彭先生来到北京大学肿瘤医院，完善检查后，发现肿瘤已经侵犯了主动脉，并转移到多个淋巴结，但还没有远处转移。医生判断为局部晚期、不能手术、单纯放疗效果欠佳，由于食管壁没有深溃疡，出现食管穿孔的风险较低，为了争取根治，决定尝试同步放化疗。
治疗过程
治疗前准备
入院时，彭先生已出现明显的体重下降，仅能进流食。而开始同步放化疗后，可能出现放射性食管炎，影响进食，加重营养不良，甚至阻碍完成治疗。因此，医生在治疗前预防性置入了胃管，来确保营养摄入。
由于长期吸烟，放疗中出现放射性肺炎的风险更高。因此，医生叮嘱彭先生，马上戒烟。
治疗过程
放疗
疗程安排：门诊进行，每周 5 次（周一到周五），每次 8~10 分钟，周末休息，持续5~6 周。
技术：容积调强放疗（volumetric modulated arc radiotherapy，VMAT），可在同一次照射中，针对不同区域，给予不一样的剂量，实现“精确放疗”。
照射范围：原发癌灶、气管食管沟及纵隔转移淋巴结。
方案：60戈瑞（Gy）/50.4戈瑞（Gy）/28f（共28次）。其中对于影像片上明确的病灶，使用60 Gy剂量；对影像片上看不到、但可能有肿瘤侵犯的区域，使用50.4 Gy剂量。
化疗
疗程安排：每周住院1天输液化疗，共5次，
方案：紫杉醇+顺铂。
不良反应及应对
放疗 8 次后，彭先生开始出现吞咽疼痛，但还能进流食。放疗 14 次时，进流食即有明显疼痛，每日进食量减少至病前的 1/3。他还出现了轻度乏力、白细胞和中性粒细胞减低等表现。他非常焦虑，希望只做放疗。
医生安慰他说，吞咽疼痛很常见，治疗结束后多数会慢慢消失，不用过于担心。其他毒副反应则都属于轻度，继续同步放化疗是安全的。单纯放疗固然会减轻副作用，但抗肿瘤效果会打折扣。
医生建议他暂时只喝少量水，避免经口进食。通过胃管输注营养液或自制的蔬菜汁、牛奶等，保证能量供应。并开具了止痛和食管黏膜保护药物。
此后，他疼痛逐渐改善。在放疗 20 次时，他可以进少量流食，最终坚持完成了全部治疗。
治疗后随访
治疗后 1 个月，彭先生返院复查。此时，他的进食疼痛症状已经明显缓解，吃得下粥、蔬菜泥、肉糜等，体重恢复到生病前的状态。
复查上消化道造影提示，肿块大部分消失。胸部 CT 提示，管壁增厚减轻，纵隔淋巴结缩小。
疗效评价为部分缓解（partial response，PR）。
此后，彭先生保持了每 3 个月规律复查的好习惯。至今2年没有发现复发，已经能进普通软食。
小结
对于不可切除的局部晚期食管癌，同步放化疗是目前的标准治疗方法。
同步放化疗结束后，多数患者有望达到“根治性”治疗效果。
大部分人在放疗 10 余次后，会出现放射性食管炎。如果治疗前没有置入胃管或空肠营养管，则需要积极干预，给予局部对症处理、静脉营养支持，严重时可考虑酌情调整化疗用药。
免责声明：
肿瘤的病情和治疗方案极为复杂，治疗要充分考虑个体化差异，该病例并不能代表“相似患者”的治疗决策。关于您具体的治疗方案，请听取主管医生的专业意见。
共同作者：北京大学肿瘤医院 张扬子医生