晚期前列腺癌，该如何治疗？

本文要点：

晚期前列腺癌仍有许多治疗方案可以有效控制病情，目前临床主要采取以内分泌治疗为主的综合治疗。
放疗可以有效改善晚期前列腺癌患者的症状，改善生活质量。
内分泌治疗一段时间后会疗效下降，发展为去势抵抗性前列腺癌，这类患者仍需继续使用抗雄激素治疗，还可以通过化疗控制疾病进展，并使用唑来膦酸等药物治疗骨转移。

相比其他癌症，例如肺癌、肝癌等，前列腺癌是预后相对较好的癌症，如果早期发现、早期治疗，很多患者可以长期存活，甚至实现治愈。

然而，由于前列腺癌发病隐匿，缺乏筛查，目前我国大部分前列腺癌病人就诊时病变已至晚期，治疗更加棘手，患者的生存率及生活质量也大大下降。

晚期前列腺癌是指局部肿瘤侵犯了膀胱或直肠，或已经有 1 个或多个淋巴结转移，或者已经发生了远处其他组织或器官的转移。在前列腺癌中最为常见的是骨转移。

那么，晚期前列腺癌是不是没希望了呢？不是的。目前对于晚期患者，临床主要采取以内分泌治疗为主的综合治疗。

晚期前列腺癌的主要治疗方案——内分泌治疗

内分泌治疗是晚期前列腺癌的主要治疗方法。大多数前列腺癌细胞在没有雄激素刺激的状况下会发生死亡，内分泌治疗就是通过阻断雄激素对前列腺癌细胞的营养作用，达到“饿死”前列腺癌细胞的目的。

要想“饿死”前列腺癌细胞，有两种方法：

一种方法是通过抑制睾酮的分泌来降低体内睾酮水平，从而让前列腺癌细胞没有“食物”可以“吃”，常用的手段包括：手术去势（睾丸切除）或药物去势(例如黄体生成素释放激素类似物,LHRH-a)；
另一种方法是阻止睾酮与癌细胞接触，也就是说，“食物”还是有的，但是前列腺癌细胞“吃不到”，即使用抗雄激素药物，通过竞争性地抑制雄激素与前列腺癌细胞的雄激素受体相结合而发挥作用。

去势治疗（手术或药物去势）与抗雄激素药物两者联合应用可达到最大限度雄激素阻断的目的，因此临床多使用联合治疗，让前列腺癌既缺少“食物”，又“吃不到”仅有的“食物”，从而最大程度的抑制肿瘤生长。

除了上述治疗方法，其它策略还包括抑制肾上腺来源雄激素的合成，以及抑制睾酮转化为双氢睾酮等。这是因为人体中除了睾丸负责分泌大部分的雄激素以外，肾上腺也能够分泌少部分的雄激素，因此，睾丸切除并不能完全消除体内的雄激素。此外，去势治疗并不能有效降低前列腺内部的活性雄激素——双氢睾酮的水平，而双氢睾酮也有助促进前列腺癌的生长。

放疗有助改善晚期前列腺癌患者生存质量

晚期前列腺癌的另外一种治疗手段是姑息性放疗，用来减轻症状和改善生活质量。除了常规外照射治疗，近年来三维适形放疗和调强放疗等技术逐渐应用于前列腺癌治疗并成为放疗的主流技术。

局部晚期前列腺癌放疗与内分泌治疗联合应用，可明显提高肿瘤控制率和生存率。晚期前列腺癌盆腔扩散或淋巴结转移可导致疼痛、便秘、下肢肿胀、输尿管梗阻或肾积水等，放疗能显著改善症状。放疗还可缓解前列腺癌骨转移导致的疼痛和脊髓压迫。

去势抵抗性前列腺癌，该如何处理？

前列腺癌在最初接受去势治疗时往往是有效的，因为此时前列腺癌细胞依然对雄激素很依赖。但随着治疗时间的延长，前列腺癌细胞开始对雄激素变得不敏感，从而发展成“去势抵抗性前列腺癌”（castration resistant prostate cancer,CRPC）。

据统计，转移性前列腺癌内分泌治疗的有效期大约为 18~24 个月，当然也有部分患者在内分泌治疗短短几个月内就对雄激素产生非依赖，成为去势抵抗性前列腺癌。

虽然去势抵抗性前列腺癌对雄激素变得不再依赖，但癌细胞上的雄激素受体仍然有活性，因此必须继续使用抗雄激素治疗，不让癌细胞有机会“吃”到雄激素。

去势抵抗性前列腺癌的全身治疗原则是：

继续应用内分泌药物确保血清睾酮维持在去势水平；
采用化疗改善疼痛和乏力等症状，并延长生存时间；
对骨转移患者应用双磷酸盐预防骨相关事件（例如骨痛、骨折等）。

全身化疗对于这类前列腺癌患者，目前有多种化疗方案可供选择，常用的化疗药物包括米托蒽醌、多烯紫杉醇、雌二醇氮芥等等，这些方案能够不同程度降低前列腺特异性抗原 (prostate specific antigen,PSA)、控制疾病进展及缓解疼痛，并在一定程度上提高患者生存期。

化疗除了能杀死癌细胞，还能杀死正常细胞，因此不良反应也较重，会造成腹泻、脱发、乏力、感染风险加重等，对身体打击很大。

近几年研制出的新药醋酸阿比特龙可以阻断包括睾丸、肾上腺和前列腺癌细胞来源的雄激素生物合成，从而最大限度降低体内乃至肿瘤细胞内的雄激素水平。

骨转移的治疗

针对激素非依赖性前列腺癌患者的骨转移，主要的治疗目的是缓解骨痛、预防和降低骨相关事件的发生，提高生活质量及生存率。

骨转移带来的意外不良事件包括病理性骨折、脊髓压迫等等，会给患者带来很大的痛苦，严重降低生活质量。

唑来磷酸是第三代双磷酸盐，能够持续缓解骨痛，降低骨相关事件的发生率，延缓骨并发症发生的时间。

放射性核素对前列腺癌广泛骨转移疼痛有一定治疗效果。锶 89 和钐 153 是常用的放射性核素，可以显著减少新发骨转移灶，降低骨痛症状，减少止痛药用量。