文章编号：1007- 1989（2010）04- 0370- 04
?论著?
中国内镜杂志 第16 卷第4 期 2010
腹腔镜Roux-en-Y胃肠旁路术治疗2型糖尿病 首都医科大学附属北京世纪坛医院肝胆外科廉东波
廉东波 阿民布和 朱斌 宫轲 李凯 王桐生 张东东 张能维#
（北京世纪坛医院 北京大学第九临床医学院 腹腔镜外科中心 北京 100038）
【摘要】 目的 回顾我院腹腔镜Roux-en-Y胃肠旁路术治疗2型糖尿病的资料并进行疗效分析。 方法 术前确定2型糖尿病的诊断，完善各项检查，排除手术禁忌，全麻下进行腹腔镜Roux-en-Y胃肠旁路术，术后对患者恢复情况、血糖、胰岛素抵抗、糖耐量、营养状况以及并发症进行随访。 结果 患者术后恢复较好，没有并发症发生，术后不用任何降糖药物，血糖控制良好，糖耐量试验结果转为正常，没有发生营养不良和贫血。 结论 该例患者经腹腔镜Roux-en-Y胃肠旁路术治疗后，2型糖尿病获得治愈。
【关键词】 腹腔镜；Roux-en-Y胃肠旁路术；2型糖尿病
Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass
For the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus
LIAN Dong-bo, AMIN Bu-he, ZHU Bin, GONG Ke, LI Kai, WANG Tong-sheng, ZHANG Dong-dong, ZHANG Neng-wei#
(Department of Laparoscopic Surgery, Beijing Shijitan Hospital, Peking University Ninth Hospital, Beijing 100038, P.R.China)
【Abstract】 Objective To review the first case of curing type 2 diabetes mellitus using laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and to analyze the clinical outcome. Method The patient was diagnosed as type 2 diabetes mellitus definitely, general examination was performed, and underwent laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. The post-operative recovery, serum glucose, Homa-IR, OGTT, nutrition status and complication were analyzed. Results The recovery was fast and no complication occurred, the post-operative level of serum glucose was normal without any antidiabetic medicine, the result of OGTT was normal after operation, and no malnutrition or anemia occurred. Conclusion The patient with type 2 diabetes mellitus was cured by laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass.
【Keywords】Laparoscopy; Roux-en-Y Gastric Bypass; Type 2 Diabetes Mellitus
根据最新的流行病学调查结果，我国20 岁以上的成人糖尿病患病率已经超过10% ， 达到11.66%，其中男性13.31%，女性10.59%[1]，糖尿病已日益成为危害人类健康的重大问题。在糖尿病患者中，2型糖尿病占绝大多数。目前糖尿病的治疗主要包括饮食、运动、口服降糖药及使用胰岛素，但很少能使患者的血糖恢复正常水平。近年来国外通过分析接受减肥手术的病理性肥胖患者的资料发现，Roux-en-Y胃肠旁路术能使2型糖尿病患者的血糖得到较好的控制[2-5]。现将我院进行的第一例腹腔镜Roux-en-Y胃肠旁路术治疗2型糖尿病的体会报告如下。
1. 资料与方法
1.1. 临床资料：患者为男性，年龄49岁。临床确诊2型糖尿病9年，口服降糖药物，效果较差，空腹血糖最高值大于20mmol/L。高血压病史20余年，口服钙离子拮抗剂治疗，血压控制较好。曾因“冠状动脉粥样硬化性心脏病”于2008年行“冠状动脉搭桥术”。志愿接受该手术治疗并接受2年以上的长期随访。肥胖指数（体重（kg）/身高（m2））（Body Mass Index，BMI）为27.31kg/m2，总胆固醇6.04mmol/L，甘油三酯1.95mmol/L，糖化血红蛋白11%，患者无垂体前叶、甲状腺、肾上腺皮质功能紊乱的证据。手术前使用常规胰岛素（34U/天）控制血糖。术后早期采用胰岛素泵控制血糖，开始进食后即停止使用任何降糖药物。
1.2. 观察指标：术前和术后3个月观察血糖、糖化血红蛋白、BMI、口服葡萄糖耐量试验、胰岛素抵抗指数[6]（Homa-IR=空腹血糖×空腹胰岛素/ 22.5）、糖尿病并发症的变化，术后30天及3月时行上消化道造影。
2. 结果
2.1. 血糖改变：见表1。可见空腹血糖水平从术前的17.38mmol/L降至术后3个月的6.68mmol/L，同时糖化血红蛋白从术前的11%降至术后的6.6%（术后1个月为8.8%），显示术后血糖能够稳定地保持在较低水平。
表1.术前术后血糖及胰岛素抵抗改变情况
空腹血糖（mmol/L）
空腹胰岛素（μU/ml）
胰岛素抵抗
（Homa-IR）
HbA1c
（%）
术前
17.38
5.9
4.56
11
术后3月
6.68
4.1
1.22
6.6
2.2. 胰岛素抵抗改变：见表1。胰岛素抵抗指数（Homa-IR）从术前的4.56降至术后3月的1.22。
2.3. 糖耐量试验改变：
术前的糖耐量试验结果显示患者胰岛素分泌高峰延迟，至餐后2小时出现，与之相对应，患者血糖水平在口服葡萄糖粉后持续升高，直到2小时到达高峰为26.45 mmol/L， 2小时后开始下降。
术后3月的糖耐量结果显示，胰岛素分泌高峰出现在餐后半小时，且胰岛素水平与术前相比明显升高，与之相对应，餐后血糖从餐后半小时开始下降，餐后2小时血糖已降至正常范围。
2.4. 术前术后监测指标的变化：见表2。结果显示患者营养指标没有明显差异，而胆固醇、甘油三酯、LDL-C水平都有所降低，HDL-C水平有所升高。
表2. 术前术后监测指标的变化
体重
（kg）
BMI
（kg/m2）
白蛋白
（g/L）
胆固醇
（mmol/L）
甘油三酯
（mmol/L）
HDL-C
（mmol/L）
LDL-C
（mmol/L）
血清铁
（mmol/L）
术前
78
27.3
44.6
6.04
1.95
0.96
3.88
15.9
术后3月
64
22.4
44.6
4.48
1.01
1.12
2.79
19.8
2.5. 术后恢复情况：术后第1天病人下床活动，术后第2天排气，术后第3天拔除胃管开始进流食，术后第7天进食全量流质，出院。并于术后10天进半流质饮食，术后30天恢复正常饮食（少食多餐），补充足量蛋白质(每天60~80g)和必需维生素及微量元素。术后30天行上消化道造影均显示消化道通畅，粘膜显影良好，无明显梗阻、返流，术后3月行上消化道造影显示食管轻度返流。
2.6. 手术并发症：无手术相关并发症发生。
2.7. 随访及远期并发症：患者得到密切随访，在术后约20天出现进食过快后梗噎感，给予饮食调节后缓解。术后3月时，有轻度的反酸，给予粘膜保护剂和胃动力药后缓解。截至发稿时，术后随访3月，患者未出现明显的营养不良、贫血等表现。
3. 讨论
近年来国外通过分析接受减肥手术的病理性肥胖患者发现，Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，GBP）等术式不仅在治疗病理性肥胖方面取得了满意的疗效，而且对2型糖尿病的控制具有意想不到的作用，糖尿病的缓解率在80~100%[1-5]。
而对于接受Roux-en-Y胃旁路术患者血糖下降的原因，目前已有证据显示与体重减轻没有直接的关系。血糖、血胰岛素、糖化血红蛋白恢复正常是在体重下降之前发生的，而体重下降是一个长期缓慢的过程，需要数年时间[1]。Pories在另一篇报道[7]中详细描述的一个病例很典型：术后第6天即不再需要胰岛素等药物，其后始终保持血糖正常。另一方面，如果摄食减少可以解释GBP术后对糖尿病的控制，那么各种胃缩小成形术（VBG、AGB等）应该更便捷有效，这类手术甚少改善高血糖。因此，T2DM的肥胖病人行GBP后糖尿病的缓解或治愈，并不是继发于肥胖的治疗，而是一种原发的，特异的作用。目前主要考虑跟手术后胃肠激素的变化相关。主要有两个假说，即前肠假说(foregut hypothesis)和后肠假说(hindgut hypothesis)，前肠假说的主要原理是食物不经过十二指肠和上段空肠，导致某种抗-肠降血糖素(anti-incretin)分泌减少，从而解除了对胰岛素的抵抗，血糖恢复正常。而后肠假说则解释为未充分消化的食物过快达到末段回肠，导致某种肠降血糖素( incretin)分泌增多，使血糖下降。
既然摄食减少和体重下降不是治愈糖尿病的根本原因，那么对于非肥胖的2型糖尿病患者，GBP也应该能够控制血糖。Rubino[8]报道的动物实验首先证明，转流手术对非肥胖症2型糖尿病也有良好的控制作用。李磊[9]等回顾因胃癌接受Billroth II式胃肠重建的患者，发现血糖也得到了较好的控制，而这部分病人的BMI平均为24.7kg/m2。国内的张新国[10,11]已经开展了开腹的GBP手术来治疗2型糖尿病，结果显示不论对于肥胖的还是非肥胖的患者，GBP都能较为满意地控制血糖。以上资料都显示，GBP能够用来单独治疗2型糖尿病。
目前在国外，这类手术都是在全腹腔镜下完成的，而国内尚无人开展。但腹腔镜相对于开腹手术，具有创伤小、恢复快等无可争议的优点，必然将成为该类手术的发展趋势。本例患者于术后第1天下床活动，术后第2天已排气，充分显示了腹腔镜下手术的微创优势。
本例患者术后恢复顺利，未出现手术并发症。术前血糖水平均较高，术后3月时，不用任何药物，血糖能保持较好的水平，且糖化血红蛋白稳步下降，表明腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术对2型糖尿病治疗效果良好。同时，我们发现，术后的糖耐量试验结果显示患者的胰岛素分泌水平和胰岛素高峰都达到了正常水平，并且到达高峰时间从术前的餐后2小时明显提前至餐后半小时，提示患者的胰岛功能在术后有了明显的改善。同时，患者的胰岛素抵抗水平也有明显下降，这也让我们对该患者血糖的长期控制有了比较乐观的预期。
腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术为糖尿病的治疗提供了一种新的方法，但作为一种新的技术，仍有较多问题需要解决。首先要加强对治疗糖尿病机制的研究，从而能从理论上指导治疗；其次，目前的手术缺乏统一的规范，手术的具体细节包括保留的胃小囊大小、Roux臂及共同通道的长度等仍不统一，这就要求个中心之间共享研究数据及成果，从而有利于规范治疗；在治疗效果以及减少远期并发症方面，仍需要对病人进行积极的宣教，增加患者的依从性，适当的调整饮食习惯，既要保证血糖控制满意，又要避免营养不良并发症的发生。相信随着研究的不断深入，Roux-en-Y胃旁路术治疗2型糖尿病这一来自循证医学的技术会有更加广阔的前景。