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什么是肝癌？
我们常说的肝癌，主要指的是原发性肝癌 (primary liver cancer，PLC)，是一种常见的恶性肿瘤，起病隐匿，进展迅速，大多数患者确诊时已经是中晚期，往往预后较差。
原发性肝癌包括肝细胞癌 (hepatocellular carcinoma, HCC)、肝内胆管细胞癌 (intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC) 和肝细胞-胆管细胞癌混合型等病理类型。
其中肝细胞癌占到 90% 以上，我们经常说的肝癌亦。本文重点介绍中晚期肝细胞癌的经动脉化疗栓塞术 (transcatheter arterial chemo embolization, TACE)。
肝癌如何分期？中晚期肝癌又是什么？
在介绍肝癌的分期之前，先要介绍肝功能状态和体力活动状态的概念。
什么是肝功能状态（Child 分级）？
1973 年，Pugh 在 Child 分级的基础上，提出了 Child-Pugh 分级。Child-Pugh 分级采用评分法估计肝功能的状况，是目前临床常用的肝功能分级方法。
| 表 2 肝功能 Child-Pugh 分级 | |||
|---|---|---|---|
| 指标 | 评分 | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| 总胆红素 (μmol/L) | 小于 34 | 34~51 | 大于 51 |
| 血清白蛋白 (g/L) | 大于 35 | 28~35 | 小于 28 |
| 凝血酶原时间延长 | 1~3 秒 | 4~6 秒 | 大于 6 秒 |
| 腹水 |
无 |
轻度 | 中等量 |
| 肝性脑病（级） | 无 | 1~2 | 3~4 |
| 注：按积分法，5~6 分为 A 级，7~9 分 B 级，10~15 分 C 级 | |||
什么是体力活动状态？
PS 评分是指评价患者的体力活动状态 (performance status, PS)，即从患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗的耐受能力。主要内容如下：
- 0 分：活动能力完全正常，与发病前的活动能力没有任何差异；
- 1 分：能自由走动，从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动；
- 2 分：能自由走动，生活自理，但已丧失工作能力，不少于一半的日间时间可以起床活动；
- 3 分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅；
- 4 分: 卧床不起，生活不能自理；
- 5 分: 死亡。
肝癌的巴塞罗那分期
目前国际上最常用的肝癌分期是巴塞罗那分期 (Barcelona clinic liver cancer, BCLC)，它对于临床治疗选择具有指导意义。
| HCC 的 BCLC 分期 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 期别 |
PS 评分 |
肿瘤状态 | 肝功能状态 | |
| 肿瘤数目 | 肿瘤大小 | |||
|
0 期：极早期 |
0 | 单个 | 小于 2cm | 没有门脉高压 |
| A 期：早期 | 0 |
单个 |
任何 |
Child-Pugh A-B |
| 3个以内 | 小于 3cm | Child-Pugh A-B | ||
| B 期：中期 | 0 | 多结节肿瘤 | 任何 | Child-Pugh A-B |
| C 期：进展期 | 1~2 |
门脉侵犯 或N1、M1 |
任何 | Child-Pugh A-B |
| D 期：终末期 | 3~4 | 任何 | 任何 | Child-Pugh C |
BCLC 分期全面地考虑了肿瘤、肝功能（Child 分级）和全身情况（PS 评分），目前已在全球范围被广泛采用。
中晚期肝癌能治疗吗？还值得治疗吗？
过去曾有错误的观点认为，中晚期肝癌无法治愈，所以无法治疗，也不值得治疗。但随着医学发展，越来越多的治疗手段综合应用于肝癌患者，中晚期肝癌完全可以得到治疗，并且拥有良好的疗效。
临床研究证明，中晚期肝癌患者如果不进行治疗，放任肿瘤发展，很快就会进展为终末期肝癌，患者生存期少于 3 个月。如果进行以介入治疗为主，辅以其他方法的综合治疗，约 50% 的中期肝癌患者生存期能超过 3 年；对于晚期肝癌患者，有 50% 的机会生存期能超过 1 年。
同时，肿瘤治疗的理念也在不断更新。目前认为，中晚期肝癌主要的治疗目标是控制肿瘤进展，延长患者生存期，提高生活质量。以介入手术为例，其创伤小，术后恢复快，对生活、工作影响很小，可以显著提高患者的生活质量。
因此，对于中晚期肝癌患者，治疗不仅是值得的，而且是必须的。
中晚期肝癌的介入治疗
目前，只有很小部分中晚期肝癌患者适合手术切除治疗，而且切除术后复发、转移率相对较高，这与术前可能已存在微小播散灶或者肿瘤多中心发生有关。而且，这些患者的肿瘤一旦复发，往往进展迅速，严重危及患者生命。
所以，对于中晚期肝癌患者，目前国际上公认主要推荐 TACE 为主的介入治疗。
什么是 TACE？
TACE （transcatheter arterial chemo embolization，经动脉化疗栓塞术）是肝癌介入治疗的一种。通常是指在股动脉进行穿刺，将细微的导管穿入，通过数字减影血管造影机的透视引导，将导管送至肝内肿瘤灶，将抗癌药物、栓塞剂通过导管注入肝内肿瘤动脉的一种治疗方式。
TACE 不但可以直接杀死肿瘤细胞，而且还能阻断肿瘤血供，使得肿瘤没有营养而“饿死”，是目前国内外公认的中晚期肝癌首选治疗方法。
哪些患者适合介入治疗？
- 不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者；
- 可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的患者；
- 小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者。
肝癌介入治疗的主要作用有哪些？
- 治疗不能手术切除的中晚期肝细胞癌；
- 在进行开腹肝肿瘤切除术前，应用介入治疗可缩小肿瘤体积，有利于手术切除，同时能明确病灶数目；
- 控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉痿；
- 部分患者因肿瘤较大、术后复发几率高，可以在术后 1 个月左右，做术后的预防性介入，杀灭可能的残留活性病灶，降低复发几率。
哪些情况不适合做介入？
- 患者合并严重的心脑肺等重要脏器疾病；
- 肝功能分级为 C 级；
- PS 评分大于等于 3 分。
复发后还可以再次介入吗？
经过 TACE 治疗后，病灶稳定，没有明确的活性病灶，定期复查即可。
如果复发或治疗后病灶有残留活性，亦或病灶有进展，需重复 TACE 治疗。两次 TACE 治疗间可以相隔 6~8 周，也可以视实际情况，适当延长治疗间隔时间。