原发性肝癌外科治疗方法的选择

　　早在20 世纪50 年代中期,我国就已开展了外科手术治疗原发性肝癌的工作。近半个世纪以来,经过几代人的共同努力,原发性肝癌的外科治疗有了很大发展,取得了较好效果。当今的肝脏外科,已不存在手术禁区,也不认为巨大肝癌不能切除。目前,全世界比较一致的意见是,外科手术切除仍是治疗本病的首选方法和最有效的措施。与此同时,由于现代科学技术的高速发展,一些新的治疗技术相继出现,不断在临床上推广应用,并取得了一定的效果。

　　这些技术包括: 放射介入治疗技术、射频治疗技术、X 刀治疗技术、冷冻治疗技术、微波治疗技术,无水乙醇(酒精) 瘤内注射治疗技术等。临床经验表明,这些技术用于治疗原发性肝癌,目前存在适应证选择不恰当的现象。使一些病例错过了合理手术治疗甚或治愈的机会,对有些患者造成了不可挽回的后果。怎样为原发性肝癌患者选择合理的治疗措施,目前国内尚无统一参考标准。

　　近年来,国内很多医生向我们提出建议,希望能制订一个具有权威性的全国性的参考方案。为此,在裘法祖院士和吴孟超院士的鼓励和指导下,第六届全国肝脏外科学术会议筹委会草拟了关于“原发性肝癌外科治疗方法的选择”的草案,经12 位国内著名肝脏外科专家修改后,于2000 年10 月25～28 日在武汉召开的第六届全国肝脏外科学术会议期间,经中华外科学会肝脏外科学组各位专家讨论后通过。

　　择方案全文公布如下,作为我国外科界今后在治疗原发性肝癌时,选择治疗方法的参考依据。在制订该选择方案的过程中,同时得到了汤剑猷院士和黄志强院士的大力支持和帮助。

　　1、原发性肝癌肝切除的手术适应证

　　1. 1 患者一般情况

　　①患者一般情况好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;

　　②肝功能正常,或仅有轻度损害,按肝功能分级属Ⅰ级, 或肝功能分级属Ⅱ级,经短期护肝治疗后有明显改善,肝功能恢复到Ⅰ级(肝功能分级见附表) ;

　　③肝储备功能(如ICG、r15) 正常范围;

　　④无广泛肝外转移性肿瘤。

　　1. 2 局部病变情况

　　1. 2. 1 下述病例可作根治性肝切除

　　①单发的微小肝癌(直径≤2cm) ;

　　②单发的小肝癌(直径> 2cm , ≤5cm) ;

　　③单发的向肝外生长的大肝癌(直径> 5cm , ≤10cm) 或巨大肝癌(直径>10cm) ,表面较光滑,周围界限较清楚,受肿瘤破坏的肝组织少于30 ％ ;

　　④多发性肿瘤,肿瘤结节少于3 个,且局限在肝脏的

　　一段或一叶内。

　　1. 2. 2 下述病例仅可作姑息性肝切除

　　①3～5 个多发性肿瘤,超越半肝范围者,作多处局限性切除,或肿瘤局限于相邻2～3 个肝段或半肝内,影像学显示,无瘤肝脏组织明显代偿性增大,达全肝的50 ％以上;

　　②左半肝或右半肝的大肝癌(直径> 5cm , ≤10cm) 或巨大肝癌(直径> 10cm) ,边界较清楚,第一、二肝门未受侵犯,影像学显示,无瘤侧肝脏明显代偿性增大,达全肝组织的50 ％以上;

　　③位于肝中央区(肝中叶,或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段) 的大肝癌,无瘤肝脏组织明显代偿性增大,达全肝的50 ％以上;

　　④Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌;

　　⑤肝门部有淋巴结转移者,如原发肝脏肿瘤可切除,应作肿瘤切除,同时进行肝门部淋巴结清扫,淋巴结难以清扫者,术后可进行放射治疗;

　　⑥周围脏器(结肠、胃、膈肌或右肾上腺等) 受侵犯,如原发肝脏肿瘤可切除,应连同作肿瘤和受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤(如单发肺转移) ,可同时作原发肝癌切除和转移瘤切除术。

　　2、原发性肝癌合并门静脉癌栓和/ 或腔静脉癌栓的手术指征

　　2. 1 患者一般情况

　　要求同肝切除术。

　　2. 2 局部情况

　　①按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断,肿瘤是可切除的;

　　②癌栓充满门静脉主支或/ 和主干,进一步发展,很快将危及患者生命;

　　③估计癌栓形成的时间较短,尚未发生机化。上述病例适合作门静脉主干切开取癌栓术,同时作姑息性肝切除。如癌栓位于肝段以上小的门静脉分支内,可在切除肝肿瘤的同时连同该段门静脉分支一并切除,如作半肝切除,可开放门静脉残端取癌栓,不必经切开门静脉主干取栓。如术中发现肿瘤不可切除,可在门静脉主干切开取癌栓术后,术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗,冷冻治疗或射频治疗等。合并腔静脉癌栓时,可在全肝血流阻断下,切开腔静脉取癌栓,并切除肝肿瘤。

　　3、原发性肝癌合并胆管癌栓的手术指征

　　3. 1 患者一般情况

　　基本要求同肝切除术。应注意的是,这种患者有阻塞性黄疸,故不能完全按附表判断肝功能分级,应强调患者全身情况、A/ G比值和凝血酶原时间等。

　　3. 2 局部情况

　　①按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断,肿瘤是可切除的;

　　②癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管;

　　③估计癌栓形成的时间较短,尚未发生机化;

　　④癌栓未侵及健侧2 级以上胆管分枝。上述病例适合作胆总管切开取癌栓术,同时作姑息性肝切除。如癌栓位于肝段级以上小的肝管分支内,可在切除肝肿瘤的同时连同该段肝管分支一并切除,不必经切开胆总管取癌栓。如术中发现肿瘤不可切除,可在切开胆总管取癌栓术后,术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗,冷冻治疗或射频治疗等。

　　4、射频、冷冻及微波治疗技术的病例选择

　　4. 1 患者一般情况

　　①患者一般情况较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变,功能状况良好,或仅有轻度损害;

　　②肝功能正常,或仅有轻度损害,按肝功能分级属Ⅰ级或Ⅱ级。

　　4. 2 局部情况

　　①单个肿瘤,或癌灶在5 个以内,肿瘤直径小于5cm;

　　②肝切除术后近期复发的肝癌,不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。这些技术可以在B 超引导下经皮肝穿刺进行治疗,也可在手术中应用。将这些技术用于肝切除术中肝创面的处理,不仅可以消灭创面处残存的癌细胞,而且还有帮助创面止血的作用,增加了手术的安全性。

　　5、无水乙醇( 酒精) 瘤内注射的病例选择

　　5. 1 患者一般情况

　　①患者一般情况较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变,或心、肺、肾等重要脏器有器质性病变,功能状况不好;

　　②肝功能有明显损害,不适宜作肝切除术。

　　5. 2 　局部情况

　　①单个肿瘤,或多个结节型肿瘤,但癌灶不超过5 个;

　　②肝切除术后近期复发的肝癌,不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。

　　6、原发性肝癌合并肝硬变门静脉高压症的手术适应证

　　6. 1 患者一般情况

　　①患者一般情况较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;

　　②肝功能正常,或仅有轻度损害,按肝功能分级属Ⅰ级, 或肝功能属Ⅱ级,经短期护肝治疗后有明显改善,肝功能恢复到Ⅰ级(肝功能分级见附表) ;

　　③肝储备功能(如ICG、r15) 正常范围;

　　④无肝外转移性肿瘤。

　　6. 2 局部情况

　　6. 2. 1 可切除的肝癌

　　①有明显脾肿大、脾功能亢进(如WBC 低于3 ×109/ L ,血小板低于50 ×109/ L) 表现者,可同时作脾切除术;

　　②有明显食管、胃底静脉曲张,特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者,可考虑同时作贲门周围血管离断术; 有严重胃粘膜病变者,如患者术中情况允许,应作脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。

　　6. 2. 2 术中发现为不可切除的肝癌

　　①有明显脾肿大、脾功能亢进(如WBC 低于3 ×109/ L ,血小板低于50 ×109/ L) 表现,无明显食管、胃底静脉曲张者,作脾切除的同时,在术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗,冷冻治疗或射频治疗等;

　　②有明显食管、胃底静脉曲张,特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血,无严重胃粘膜病变,可作脾切除,或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术; 是否作断流术,根据患者术中所见决定。然后,术中作射频或冷冻治疗; 不宜作肝动脉插管栓塞化疗。

　　附一　放射介入法肝动脉栓塞化疗( HACE) 病例选择的建议

　　1、患者一般情况

　　①患者一般情况较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;

　　②肝功能正常,或仅有轻度损害,按肝功能分级属Ⅰ级或Ⅱ级。

　　2、局部情况

　　①肿瘤为多发,而且分散在肝脏左右两半;

　　②肿瘤较大,而无瘤侧肝脏未发生代偿性增大,体积小于全肝的50 ％ ;

　　③肿瘤虽然较小,但有严重的肝硬变,全肝体积明显缩小;

　　④健侧肝脏门静脉内无癌栓,或有癌栓,但门静脉支仍有血流通过;

　　⑤肝内胆管及肝外胆管内无癌栓;

　　⑥肝癌肝切除术后近期肿瘤复发,患者不适宜或不愿意再次手术者。原则上,可切除的肝癌术前不作放射介入治疗。

　　附二X刀治疗技术病例选择的建议

　　1、患者一般情况

　　①患者一般情况较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变; 或心、肺、肾等重要脏器有器质性病变,功能状况不好;

　　②肝功能有较明显损害,不适宜作肝切除术;

　　③无明显脾肿大及脾功能亢进(如WBC 低于3 ×109/ L ,血小板低于50 ×109/ L) 的临床表现。

　　2、局部情况

　　①单个肿瘤,直径小于3. 0cm;

　　②肝切除术后近期复发的小癌灶,不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。