胃癌，这个邪恶的名字相信大家都不陌生。作为全球流行率前五的肿瘤疾病，胃癌每年都会夺走至少数十万人的生命。在胃癌的外科与辅助治疗方面，科学家们的脚步也从未停止。对他们而言，2019 年既是充满喜讯的一年，也是不乏失望的一年。有的新治疗方案经过十年磨一剑终于获得成功，而有的却折戟沉沙。
接下来，就让我们一起回顾过去一年，看看医学工作者们做出的突破性研究吧！
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尘埃落定，腹腔镜手术疗效不比开放手术差
腹腔镜手术是一种微创手术，与传统开放手术相比，它造成的创口小，术后恢复快，疼痛感较弱，因而成为了近年来各类外壳手术的“潮流选择”。不过，腹腔镜手术用于胃癌治疗的效果究竟怎么样呢？
在 2019 年的一项临床研究中，南方医科大学等机构的研究者们召集了 1056 例局部进展期胃癌患者（T2-4aN0-3M0），分别对其进行腹腔镜和开放手术，综合考察其 3 年无病生存率、三年总生存情况以及复发模式。结果显示，腹腔镜组与手术组的 3 年无病生存率分别为 76.5% 和 77.8%，而两组患者的三年总生存情况（83.1% vs 85.2%）及复发模式（18.8% vs 16.5%）也无差异。这意味着，在局部进展期胃癌患者中，使用腹腔镜远端切除肿瘤的效果并不会比于开放手术差。但是，随着肿瘤分期越晚，腹腔镜组与开放手术组的生存情况就开始出现明显差异。
基于这些研究成果，2019 版 CSCO 胃癌诊疗指南已经更新，推荐在进展期胃癌部分使用腹腔镜远端胃切除的手术方案。然而，我国各地医疗资源和水平差别较大，还需在有经验的中心开展。此外，我们注意到这项研究没有考虑到新辅助化疗或放疗的患者。腹腔镜手术的效果在他们身上会如何施展？我们尚不清楚，新的研究也还在开展之中。
锦上未能添花，D2 根治术后的辅助放疗方案失败
对胃癌患者而言，在接受了 D2 根治术（切除病灶并且清理淋巴等周围组织）以后，他们往往还会考虑是否应该进行术后辅助放射治疗。事实上，这也是困扰了临床学术界的难题。早在五年多前，韩国学者就曾尝试过“卡培他滨同步放化疗”等方案作为辅助治疗的选项，但是最终失败。近期，又有韩国学者发起了第二项类似研究。
他们的新研究以“中位无肿瘤生存期”的时长为主要考察指标，纳入了病理 II－III 期伴淋巴结阳性的胃癌患者。参加试验的患者分别接受 S-1（商品名“爱斯万”）辅助化疗方案、SOX（“奥沙利铂”和“爱斯万”搭配）辅助化疗方案和 SOXRT 方案（SOX 方案+放射疗法）。结果显示，这三组患者的 3 年无病生存率分别为 64%、78% 及 73%。由此可见，SOX 以及 SOXRT 的疗效确实会比单独使用 S-1 好一些。然而我们也注意到，SOXRT 方案即使添加了放射疗法，与 SOX 方案相比，也没有显著改善患者的生存期。
所以说，这项研究其实证明了 D2 根治术之后的辅助放疗方案是失败的、不必要的。无论患者有否淋巴结转移，联合放疗都无法进一步改善生存情况。但是，研究没有纳入食管胃结合部癌（EGJ）患者及 T4b 患者，该两类人群可否获益于辅助放疗暂不得知。而针对此两类人群，目前临床研究以新辅助化疗或放化疗为主。
术前化疗还是术后化疗？十年研究给出新建议
胃癌化疗应该在手术前，还是手术后？对于这个问题，东西方学者一直在激烈争论。去年，韩国和中国学者同时公布了各自研究成果，或许能为争论的解决提供依据。值得一提的是，中国学者的这项研究已经启动了整整十年，可谓是十年磨一剑。
中韩两国的研究实际上非常相似，都是以 D2 根治术为核心，对比术前与术后化疗的效果孰优孰劣，主要考察指标也都是 3 年无进展生存期和 3 年无病生存率。其区别主要是受试患者病情分期不同，中国研究组患者的分期更晚，另外他们测试的药品种类也不太一致。
不过，两个研究最后得出的结论却非常相似。它们都证明，手术前的新辅助化疗可以更好地提高 3 年无病生存率（受益约 6%），有助于实现肿瘤降期，以及提高 R0 切除率（也就是说，手术后即使在显微镜下观察也没有明显的病灶残留）。因此，诊疗指南已经根据这些的研究成果进行了更新。对于分期相对较晚的局部进展期胃癌，我们应该优先推荐患者先通过化疗退缩肿瘤，然后再进行 D2 根治术。
不仅如此，中国学者还比较了术后化疗 SOX 方案（奥沙利铂+爱斯万）和 XELOX 方案（奥沙利铂+卡培他滨）的优劣，结果难分仲伯，这或许也会在未来改写诊疗指南。
治疗效果如何，或许与你体内的“微卫星”有关
“微卫星”，初听上去好像是航天航空的名词，但实际上它指的是你体内 DNA 所包含的一些重复片段。很早之前学术界就有推测，微卫星的不稳定状态（MSI）可能与胃癌治疗效果有关系，但是缺乏足够证据。
2019 年，一项新研究针对这一猜想进行了大规模研究。受试患者体内的微卫星状态主要包括 MSI-H，MSI-L，以及 MSS 这三种类型。结果显示，患者体内的微卫星状态不同，则治疗效果也有可能大相径庭。具体来说，MSI-H 类型的患者有更高的 5 年无病生存率和总生存率（均高出将近 20%）。不仅如此，即使没有辅助化疗，单纯手术治疗的 MSI-H 患者也具有良好的预后，而术前化疗反倒可能有害。相比之下，MSI-L 以及 MSS 类型的人群更能够从“化疗＋手术”的方案中获益。
基于这些研究成果，微卫星状态（MSI）已经被公认是决定患者是否需要术前或术后辅助化疗的关键因素。2019 版 CSCO 指南要求，所有考虑接受免疫检查点抑制剂治疗的晚期胃癌患者都要检测 MSI 或基因错配修复状态。针对局部进展期胃癌，其检测应更为积极。对于 MSI-H 或错配修复缺陷的患者，医生应该考虑单纯手术，或考虑围术期免疫治疗临床研究。
踏上征程，围术期免疫治疗研究方兴未艾
免疫治疗在胃癌围术期的相关研究中已经展现出了初步疗效和安全性，目前正在进行更大规模的研究。
2019 年，复宏汉霖的 PD-1 单抗 HLX10 进行胃癌新辅助治疗的研究在调整方案后正式启动。这项研究仅针对 PD-L1 阳性（CPS≥10）的 cT3 且 N 阳性的局部进展期胃癌患者，不纳入食管胃结合部腺癌患者，以 3 年无事件生存率作为主要考察指标。
试验中，患者会随机接受 SOX 联合 HLX10 治疗或是安慰剂共 3 周期治疗，然后再接受 D2 根治术。而在辅助治疗阶段中，前者以 HLX10 单药治疗，最多时长 17 个周期。后者则完成 5 周期的 SOX 辅助化疗。该研究设计体现了新辅助治疗阶段的强强联合，以及强调了术后辅助治疗阶段的肿瘤微环境免疫保护。
尽管目前为止其结果尚未出炉，但是相信它会给胃癌围术期免疫治疗的时机、人群筛选及联合策略提供更充分的证据。