肺癌经过治疗后病情又出现进展，这是很多患者要过的一个坎儿。进展后的治疗也比较复杂，治疗决策与肿瘤进展的方式（局部进展或远处转移）、数目（寡病灶或多个病灶）、大小、患者的一般情况、有没有伴随疾病、之前使用标准治疗后病情控制的时间等因素都有关系。
这时候，就需要“多学科综合团队（multiple disciplinary team，MDT）”讨论，在参照专业指南的情况下，充分考虑患者的个体情况，制定最佳的治疗方案。
下面我们就通过何女士的故事，看看面对肺癌一线治疗后出现脑转移这种棘手情况， MDT是如何展开讨论并制定方案的。
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何女士的故事
何女士一年前无缘无故开始出现咳嗽和咳痰，反复发作，并咯出血丝，她去医院做了全面检查，被诊断为肺腺癌，而且已是晚期，双肺有多个转移灶，失去了手术机会。幸运的是，她的肿瘤组织基因检测提示，肺癌驱动基因EGFR 21号外显子上出现了L858R突变。这是一个敏感的突变位点。
根据美国和我国的肺癌指南，医生推荐使用厄洛替尼（第一代EGFR抑制剂）做靶向治疗。治疗三个月后，何女士复查CT发现，肿瘤病灶缩小了很多，有的病灶几乎消失。
然而，8个月后，她出现头痛并伴有头晕。医生建议头颅磁共振检查，发现大脑出现了一个转移病灶；而胸部CT提示，胸内病灶较以前变化不大。
何女士感到疑惑：肺部病灶控制得好，为什么会出现转移呢？是药物无效了吗？
第一次MDT讨论：脑转移灶如何处理？
主管医生为她召集了第一次MDT讨论。
肿瘤内科医生：
何女士肺内病灶控制良好，持续8个月时间，并且没有其他临床症状，颅内出现单个新发病灶，属于局部进展型。
EGFR突变患者靶向治疗后出现局部进展，继续服用原药物、并联合局部治疗（即单独对脑转移灶治疗），能够延长肿瘤控制时间。因此，对于何女士，适当的治疗措施是继续服用厄洛替尼，联合局部治疗处理颅内转移灶。
放疗科医生：
针对何女士这种单个脑转移病灶，以往建议全脑放疗（whole brain radiotherapy，WBRT）联合立体定向放射外科治疗（stereotactic radiosurgery，SRS）。WBRT能减少颅内新发病灶的出现。
但最近有研究表明，SRS单独治疗能带来相同的生存获益，同时减少全脑放疗的不良反应。SRS是何女士的可选治疗策略，有待外科医生先评估能否手术切除。
肿瘤外科医生：
转移灶在大脑较浅位置，大小在1~3厘米之间，何女士身体状况尚可，可以手术。进行手术有以下几点好处：1.切除转移瘤，可以消除转移灶对周围脑组织的刺激，迅速缓解症状；2.获得肿瘤组织，可以进行基因检测，为以后靶向治疗做准备；3.手术能切除全部肿瘤，达到局部治愈。根据国内外临床指南，手术治疗更合适。
最后，各专业医生一致认为：积极干预脑转移病灶，能给何女士带来比较大的获益，采用手术治疗更合适，同时继续服用厄洛替尼。
一周后，何女士在神经外科顺利接受了脑部肿瘤手术切除。脑转移瘤基因检测表明：L858R和T790M两个突变均为阳性。前面已经介绍，L858R突变是敏感突变，吃厄洛替尼可以控制肿瘤发展；T790M却是耐药性突变，厄洛替尼等第一代靶向药无效，而第三代靶向药奥希替尼是专门克制这个耐药靶点的药物。
何女士又陷入纠结：究竟要不要马上换用奥希替尼治疗呢？
第二次MDT讨论：是否需要立刻换用奥希替尼？
主管医生为她召集了第二次MDT讨论。
肿瘤外科医生：
脑转移灶的基因检测结果显示T790M突变（+），可能导致厄洛替尼耐药。根据美国和国内指南，奥希替尼可作为她后续的治疗选择之一，但使用时机尚需要讨论。
肿瘤内科医生：
何女士的颅内病灶已经切除。目前没有其他新发远处转移病灶，并且肺部病灶控制稳定，厄洛替尼对肺内肿瘤仍有效果，因此，可以继续厄洛替尼治疗，延长总体的获益时间。待疾病进展后，可再换用奥希替尼治疗。
最后，何女士继续服用厄洛替尼治疗，目前病灶控制良好。
免责声明：
肿瘤的病情和治疗方案极为复杂，治疗要充分考虑个体化差异，该病例并不能代表“相似患者”的治疗决策。关于您具体的治疗方案，请听取主管医生的专业意见。
共同作者：广东省人民医院 广东省肺癌研究所 陈志勇医生 魏雪武医生