对于局限性和局部进展性肾细胞癌患者而言，外科手术仍然是首选的可能使患者获得治愈的治疗方式。对于选择性的晚期肾细胞癌患者，如果患者能够耐受手术治疗，在全身系统治疗的基础上施行减瘤性肾切除术以及孤立性转移灶 切除术也可能改善患者的生存。
1.
目录
RN
1963 年 Robson 等建立了 RN 的基本原则，并确立了 RN 作为局限性肾细胞癌外科治疗的金标准。经典的 RN 切除范围包括患肾、肾周筋膜、肾周脂肪、同侧肾上腺、从膈肌脚到腹主动脉分叉处淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。当前观念已发生变化，不推荐术中常规行肾上腺切除和区域淋巴结清扫。
2.
保留肾单位手术
RN 后患者仅剩一侧肾脏，可能会导致肾功能下降，增加慢性肾功能不全和透析的风险。慢性肾功能不全会增加患者发生心血管事件的风险，提高总体死亡率。对于局限性肾细胞癌患者，如技术上可行，临床分期为 T1a 的肾细胞癌患者， 推荐行保留肾单位手术（nephron sparing surgery，NSS）。对于 T1b、T2 期甚至部分 T3 期肿瘤，也可考虑行 NSS。手术中需要切除的肿瘤周围正常肾实质的厚度并非一个关键性的问题，只要保证最终手术标本切缘阴性。尽管肾部分切除术后会增加肿瘤局部复发的风险，但患者肿瘤特异性死亡率与 RN 相似。对于肾部分切除术的可行性，肿瘤的位置（外生型还是内生型）比肿瘤大小更为重要。肿瘤过大或位置过深，会增加肾脏手术时的热缺血时间，而且术后出血和尿漏的并发症风险也随之上升。因此，NSS 适应证也在一定程度上取决于外科医师的经验和手术技巧。
3.
手术相关问题
（1）
开放手术 /腹腔镜手术/机器人辅助技术
：与传统的开放性手术相比，腹腔镜手术的优点是手术切口小、损伤小、出血少、术后恢复快、合并症少、住院时间短，近期肿瘤控制率与开放手术无明显差异。缺点是器械昂贵、技术较复杂、熟练掌握的学习曲线较长、初学阶段手术时间较长。随着技术的熟练，手术时间会明显缩短，切除的彻底程度则可达到与开放手术完全相同。达芬奇机器人的问世，使得腹腔镜肾部分切除术的几个手术关键步骤变得更容易掌握，学习曲线更快。目前，在技术条件允许的情况下，开放手术、腹腔镜手术或机器人辅助技术均可应用于肾细胞癌患者的 外科手术治疗，怎样选择很大程度上取决于肾肿瘤的大小和位置，以及外科医生的经验程度。
（2）
同侧肾上腺切除
：经典的RN 的范围包括同侧肾上腺。但是鉴于较小的肾细胞癌累及同侧肾上腺的风险很低， 因此，在 CT 扫描未见肾上腺异常的前提下，术中应考虑保留同侧肾上腺。如手术中发现同侧肾上腺异常，应当予以切除。
（3）
区域淋巴结清扫
：在行 RN 时是否需要行腹膜后区域淋巴结清扫术也存在争议。当前尚无证据表明淋巴结清扫能够使患者获益。欧洲癌症研究与治疗组织（ European organization for research and treatment of cancer，EORTC）20 年随机对照Ⅲ期临床研究结果显示，对于可切除的局限肾细胞癌（N0M0）行淋巴结清扫与不行淋巴结清扫， 2 组无疾病进展生存、疾病进展时间和总生存率差异无统计学意义。因此，肾细胞癌患者在行 RN 时，一般不常规进行区域或广泛淋巴结清扫。若术前影像学检查显示区域淋巴结肿大或术中触及肿大淋巴结，可行区域淋巴结清扫术或切除以明确病理分期。
（4）
肿瘤切缘阳性的处理
：肾部分切除术患者最担心的是肿瘤复发的问题。肾部分切除术后同侧肾脏肿瘤复发率在 1∼ 6，多由于原发肾细胞癌的多灶性或切缘阳性所致。对于肾部分切除术的手术切缘阳性是否会增加患者肿瘤复发的风险以及对预后的影响仍存有争议。研究表明即使肾部分切除术切缘阳性，中期随访结果显示也未见患者肿瘤复发增加。甚至一些研究表明术后立即或后来对患者行补救性肾切除术时，绝大多数都未发现肿瘤残留的迹象。文献报告 3∼ 8的NSS 会出现术后病理切缘阳性，但只有那些病理分级较高（Ⅲ～Ⅳ级）的患者术后复发风险增高。
（5）
静脉瘤栓的处理
肾细胞癌患者中约有 10伴随肾静脉或下腔静脉瘤栓， 肾细胞癌静脉瘤栓的分级法常采用美国梅奥医学中心的五级分类法（表 8）。由于静脉瘤栓的外科手术治疗伴随较大的风险及并发症，因此术前需要进行全面准备的评估，制定详细的治疗方案，并且需要有经验的团队进行手术。
评估
：术前进行增强 MRI 或 CT 扫描及血管成像，了解静脉瘤栓的范围及程度、有无静脉管壁侵犯等，以制定进一步手术治疗方案。
手术
：伴有静脉瘤栓的局部晚期肾细胞癌的手术方式根据静脉瘤栓的程度不同，手术细节有所区别。手术第一步为分离血管。在主动脉根部结扎肿瘤侧肾动脉，然后控制静脉及取出瘤栓。为了更好的控制出血及肿瘤暴露，可以将下腔静脉的分支血管（腰静脉、小分支肝静脉等）进行结扎。为了保证静脉回流的通畅，切忌将所有的分支血管全部结扎。术中尽量少触碰肾脏及肿瘤，以减少瘤栓脱落风险。局限于肾静脉的瘤栓或瘤栓刚进入到下腔静脉的肾细胞癌的手术与常规的根治性肾切除手术类似。当瘤栓处于肾静脉开口与肝静脉之间时，手术时在瘤栓上方和下方分别阻断下腔静脉， 同时需要阻断对侧肾静脉。通常情况下，不需要采用血液分流技术。在下腔静脉前方切开血管，将肾脏及肿瘤、同侧肾静脉和静脉瘤栓一并切除。仔细检查及冲洗下腔静脉内壁， 以避免肿瘤残留。当瘤栓处于肝静脉与膈肌之间时，需要采用血液分流技术，根据术中所需要阻断下腔静脉的程度及引起的血流动力学改变的状况，决定采用何种分流技术。
预后
：静脉瘤栓的程度与生存预后的关系目前尚无明确定论。一项纳入 422 例病例的回顾性研究结果显示，伴有下腔静脉瘤栓患者的生存预后差于瘤栓局限于肾静脉的患者。另一项研究显示，瘤栓侵犯肾静脉管壁的预后差于无管壁侵犯的患者。Blute 等报道，没有远处转移及淋巴结转移的静脉瘤栓肾细胞癌患者，未进行术后辅助治疗的情况下，中位生存时间为 3.1 年，5 年生存率为 59%。
（6）
T4 期肾细胞癌的处理
：肾细胞癌侵犯至肾筋膜外并累及周围脏器时，为 T4 期肿瘤。可累及升结肠、十二指肠、降结肠、胰腺、膈肌、肝脏、脾脏、肾上腺、输尿管等。早年研究表明，T4 期肿瘤手术效果差，不建议行手术治疗。但后续一些研究表明，T4 期肾细胞癌手术可以使患者获益。MDACC 研究报道，30 例术前临床分期为 T4NxM0 患者接受手术治疗，术中切除肿瘤及受侵犯的邻近脏器，切缘均为阴性。
60 患者的分期出现降期现象，其中 2 例患者病理分期为 T2 期。多因素回归分析结果显示，pT4 及淋巴结转移为生存预后的独立预测因素。淋巴结阴性患者的 3 年总生存率为 66， 而淋巴结转移患者的 3 年总生存率为 12 。此项研究表明术前及术中的分期并不完全准确，相当一部分患者会存在分期高估现象。因此，对于临床局部分期为 T4 且没有远处转移的患者，如果身体状况允许，围手术期风险可控的情况下，可考虑进行手术治疗。MSKCC 的研究报道，在病理分期为 T3 或T4 期联合邻近脏器切除的肾细胞癌患者中，约 1/4 患者存在淋巴结转移，绝大多数患者切缘阴性（36 切缘阳性）。切缘阳性患者的生存时间明显缩短。全组患者的中位生存时间为11.7个月。Capitanio 回顾性分析 SEER 数据库中临床分期为T4N0～2M0 的肾细胞癌，246 例接受手术，64 例未接受手术。手术组的患者中位生存时间为 48 个月，而未手术组患者的中位生存时间为 6 个月。手术组中 125 例病理分期T4N0 的患者， 10 年肿瘤特异性死亡率为 40。然而在淋巴结转移的患者中， 并未见到明显获益。在处理临床 T4 期肾细胞癌患者时，由于涉及邻近脏器的切除与重建，因此多学科协作治疗十分重要。 综上所述，对于临床 T4N0M0 的肾细胞癌患者，如果条件允许， 积极手术可能会给患者带来明显获益。