栓塞治疗

（1）

肾动脉栓塞

：肾动脉栓塞术可用于肾肿瘤的姑息性治疗，以缓解临床症状、提高生存质量。

1）

适应证

：①肾肿瘤所致疼痛；②肾肿瘤相关出血性事件，如肾肿瘤破裂或肾部分切除术后出血、血尿等；③部分巨大、富血供肾脏肿瘤的外科术前栓塞：由于其对延长患者生存时间、减少术中出血及降低术后并发症等方面获益尚不明确，因此不推荐常规使用。

2）

禁忌证

：①无法纠正的凝血功能障碍；②严重感染；
③外周血白细胞和血小板显著减少（非绝对禁忌，如脾功能亢进者）：白细胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L；④严重肾功能障碍。

3）

操作程序要点

：①肾动脉造影，通常采用 Seldinger 方法，经皮穿刺股动脉或桡动脉插管，导管置于肾动脉行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），必要时可行肾上腺动脉造影，寻找侧支供血。②仔细分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉。③对肿瘤供血动脉进行栓塞。对于肾部分切除术后的出血，应尽量超选择至相关血管进行栓塞，注意保留正常肾单位。
4）术后并发症：栓塞后综合征，是肾动脉栓塞术后最常见不良反应，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。发生原因是肾动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死，经对症治疗后大多数患者多可完全恢复。

（2）

肺转移灶栓塞

：肺是肾肿瘤最常见的转移部位，部分肾肿瘤患者以咯血为首发症状。支气管动脉栓塞术可用于治疗肺转移灶，防治肺转移灶相关并发症，提高生存质量。
1）

适应证

：①肺转移灶所致疼痛，如胸膜转移等；② 肺转移灶所致呼吸困难，如气道受压狭窄；③肺转移灶相关出血性事件，如咯血、血胸等。
2）

禁忌证

：①无法纠正的凝血功能障碍；②严重感染；
③外周血白细胞和血小板显著减少（非绝对禁忌，如脾功能亢进者）：白细胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L；④严重肾功能障碍。
3）

操作程序要点

： ①支气管动脉造影，通常采用 Seldinger 方法，经皮穿刺股动脉或桡动脉插管，导管置于支气管动脉行 DSA，贴临或位于胸膜者必要时可行肋间动脉等造影，寻找侧支供血。②仔细分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉。③超选择至肿瘤供血动脉进行栓塞，注意避开脊髓动脉。④转移性非透明细胞癌，可考虑支气管动脉化疗栓塞术。
4）

术后并发症

：栓塞后综合征，是支气管动脉栓塞术后最常见不良反应，主要表现为发热、疼痛、咳嗽、咯血等。发生原因是栓塞后引起局部组织缺血、坏死，经对症治疗后大多数患者可以完全恢复。

（3）

肝转移灶栓塞

：肝脏也是肾肿瘤的常见转移部位之一。选择性肝动脉栓塞术可用于治疗肝转移灶，防止肝功能恶化，提高生存质量。

1）

禁忌证

：①无法纠正的凝血功能障碍；②严重感染；
③外周血白细胞和血小板显著减少（非绝对禁忌，如脾功能亢进者）：白细胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L；④严重肾功能障碍；⑤严重肝功能障碍（Child-Pugh C 级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征。
2）

操作程序要点

：①肝动脉造影，通常采用 Seldinger方法，经皮穿刺股动脉插管，导管置于腹腔干或肝总动脉行DSA，造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期；应做肠系膜上动脉造影、注意寻找侧支供血。②仔细分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉。③肝动脉栓塞：超选择至肿瘤供血动脉进行栓塞。④转移性非透明细胞癌，可考虑肝动脉化疗栓塞术。
3）

术后并发症

：栓塞后综合征，是肝动脉栓塞术后最常见不良反应，主要表现为发热、疼痛、恶心、呕吐、一过性肝功能异常等。发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死，经对症治疗后大多数患者可以完全恢复。

消融治疗

近年来广泛应用的消融治疗，使一些不接受或不耐受手术切除的肾细胞癌患者亦可获得根治的机会。
消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一类治疗手段。肾肿瘤及寡转移灶的消融手段主要包括射频消融和冷冻消融。消融治疗最常用超声引导，具有方便、实时、高效的特点。CT 及MRI 结合多模态影像系统可用于观察超声无法探及的病灶。CT 及MRI 引导技术还可应用于肺、肝脏、肾上腺、骨等转移灶的消融等。

（1）

射频消融

：射频消融的路径通常分为经皮消融和经腹腔镜消融，在 T1a 期肾肿瘤患者中，二者术后并发症发生率、复发率及肿瘤特异性生存率没有差异。有研究显示，在 T1a 期肾肿瘤患者中，射频消融与部分肾切除术相比较，二者总生存率及肿瘤特异性生存率均没有差异，射频消融的并发症发生率及输血率均低于部分肾切除术，射频消融的局部复发率高于部分肾切除术但二者远处转移率没有差异。

（2）

冷冻消融

：冷冻消融的路径通常分为经皮消融和经腹腔镜消融，二者总生存率、肿瘤特异性生存率、无复发生存率及并发症发生率没有差异。冷冻消融与部分肾切除术相比较，部分研究显示二者总生存率、肿瘤特异性生存率、无复发生存率、无病生存率、局部复发率及远处转移率没有差异，部分研究显示在以上指标中部分肾切除术优于冷冻消融。
消融治疗适应证：①T1a 期中，高龄或伴有合并症者；
②复发或Ⅳ期中不可切除者，在系统治疗基础上可联合寡转移灶消融术；③不接受或不耐受外科手术者；④需尽可能保留肾单位者；⑤肾功能不全者；⑥存在全身麻醉禁忌者。
消融治疗禁忌证：①无法纠正的凝血功能障碍；②严重感染；③外周血白细胞和血小板显著减少（非绝对禁忌，如脾功能亢进者）：白细胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L。
操作程序要点：①消融前需穿刺活检，为后续治疗及随访提供支撑；②治疗前应该全面而充分地评估肿瘤的大小、位置、数目等；要注意肿瘤与邻近器官的关系，制定合理的穿刺路径及消融范围，在保证安全的前提下，达到足够的安全范围；③根据肿瘤的大小、位置，选择适合的影像引导技术（超声或 CT）和消融手段（射频或冷冻）；④消融范围应包括 5mm 的癌旁组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤，对于边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌灶，在邻近组织及结构条件许可的情况下，建议适当扩大消融范围。
术后并发症：发热、疼痛、出血、感染等，大部分为轻度。经对症治疗后大多数患者可以完全恢复。
（3）

其他技术

：其他肾脏肿瘤消融治疗方法主要包括：微波消融、高强度超声聚焦消融、不可逆电穿孔及高低温复合式消融等。以上方法在肾细胞癌的消融治疗中也得到了逐步应用。