一名 40 岁的女性，发现左侧乳房内肿物半年后就诊。就诊后的诊治过程是怎样的？
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诊断始于乳房查体
该女性已婚未育，没有绝经，半年前自己发现左侧乳房外上部有肿物，肿物摸起来质地较硬，推之可活动，按压肿物时没有疼痛，乳房表面的皮肤也没无红肿、破溃。该女性回忆其家族中也并无其他成员患恶性肿瘤。
医生在询问情况后进行乳房查体，发现左侧乳房外上部有一个 2.5cm×2cm 大小的肿物，质地较韧，可以推动，但是边界却无法触摸清楚。医生观察发现该女性双侧的乳房是对称的，乳房表面没有明显的凹陷或凹凸不平的“橘皮样改变”，乳头也没有凹陷、溢液、皲裂、破溃，在右侧乳房并没有发现有明显的肿物，双侧的腋下以及锁骨上方也没有摸到肿物（肿大淋巴结）。
通过上述检查，医生初步怀疑是乳腺癌，建议做影像学检查。
影像学检查有哪些提示作用？
乳腺钼靶（X 线检查）报告有左乳外上方肿物，乳腺超声影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）4C 级，建议进一步检查。乳腺彩超报告也提示左乳低回声肿物，BI-RADS 4C 级。
上述检查报告意味着什么？其实，无论是 X 线检查还是超声、磁共振成像（MRI），报告结论常以 BI-RADS 的缩写出现，只要看最后的数字就可以了。总体而言，数字越小越安全。具体解释下：
- 如果数字是 0，说明检查看不清楚或观察到的图像不完整，不能明确评估，需要进行其他检查；
- 如果数字是 1 和 2，则没有发现异常或发现的是良性病变；
- 数字是 3 提示为良性肿块，是恶性的可能性非常小，但需注意随访；
- 数字是 4 时，需引起注意，从 4A 到 4C 恶性可能性逐渐增大，需完善检查，到 4C 时为高度可疑恶性；
- 数字 5 提示肿瘤为恶性的可能性很大，但仍需穿刺活检明确；
- 如果是 6，说明在进行影像学检查前就已经通过活检明确诊断为癌了。
病理诊断，确诊乳腺癌的关键
医生建议对乳房肿块行穿刺活检以明确诊断。病理报告显示：左乳浸润性导管癌，Ⅱ 级，未见脉管瘤栓。免疫组化显示：雌激素受体（ER）（强阳性，90%），孕激素受体（PR）（强阳性，80%），人类表皮生长因子受体-2（HER-2）（++），细胞增殖指数Ki-67（30%+）。
肿瘤的组织学类型及分级是病理报告中的重要内容，该女性的病理结果显示为浸润性乳腺癌，是乳腺癌一种常见的组织学类型；关于分级，通常可分为 Ⅰ～Ⅲ 级，反映肿瘤与正常组织的差异，分级越高，肿瘤的恶性程度越高，Ⅱ 级提示其恶性程度中等。病理报告中的 ER、PR、HER2、Ki-67 等指标为免疫组化检测情况，是指导治疗的重要依据，可以提示肿瘤对哪类治疗比较敏感。
通过上述检查，医生诊断该女性为早期乳腺癌，临床分期为 ⅡA 期，根据免疫组化，分子分型为 Luminal B 型乳腺癌。这类早期乳腺癌在接受规范合理的治疗后，5 年生存率可以达到 85%～90%，即有近九成的患者生存超过 5 年。
要不要保乳，患者也可“做主”
早期乳腺癌的治疗包括手术为主的局部治疗以及化疗、内分泌治疗等全身治疗。在治疗效果相近的情况下，可以选择对患者损伤更小的方案，例如保乳手术+前哨淋巴结活检。该女性为早期乳腺癌，肿瘤直径较小，预计保乳术后能够保持良好的乳房外形，且评估腋窝淋巴结并没有转移，医生建议可以进行保乳手术。
许多患者会担心保乳“切不干净”。其实，多项大型研究已证实，早期乳腺癌接受保乳治疗联合放疗，与乳房全切治疗的患者相比，生存率和发生远处转移的几率相似。并且，与乳房全切者相比，接受保乳治疗者心理障碍的发生率较低，能较快回归家庭及社会生活。
然而，保乳手术并非 “一切了事”，在术后需要接受放疗以及一系列辅助治疗、定期随访。虽然保乳手术与乳房全切手术的术后辅助治疗基本相同，但保乳手术需配合术后全乳放疗，会增加放疗相关治疗费用和时间，在一定程度上会增加经济负担和心理负担。因此，医生会从医学方面考量患者是否适合接受保乳治疗，患者在选择保乳治疗前也需充分考虑自身的经济条件、就医条件及全身健康状况等。
该女性由于经济原因拒绝行保乳手术，因此进行了全乳切除+前哨淋巴结活检，该方案也是适合患者的合理选择。
在接受了左侧乳房单纯切除术+前哨淋巴结活检后，术后病理显示：左乳浸润性导管癌，Ⅲ 级，前哨淋巴结未见转移癌。免疫组化报告：ER（强阳性，90%），PR（中阳性，70%），HER2（++），Ki-67（40%+）。据此，该女性最终被诊断为：左乳浸润性导管癌 pT2N0M0 ⅡA 期。
术后化疗如何进行？
早期乳腺癌辅助化疗的目的是争取治愈，需要给予规范化疗，同时医生会根据化疗中的毒副反应发生情况、个体差异性调整剂量或应用支持治疗。
该女性的病理分子分型为 Luminal B 型乳腺癌，组织学分级 Ⅲ 级，分级高提示肿瘤的恶性程度高，Ki-67 为 40%，符合辅助化疗的适应证，并且检查显示全身情况良好，不存在化疗禁忌证。因此，医生建议进行术后辅助化疗。考虑到其他复发危险因素较低，包括肿瘤直径 ＜3 厘米，淋巴结无转移，ER、PR 均高表达，因此建议选择 AC 方案[多柔比星(Doxorubicin)/表柔比星(Epirubicin)+环磷酰胺(Cyclophosphamide）]或 TC 方案[多西他赛(Docetaxel)+环磷酰胺]序贯 4 周期。
内分泌治疗，做不做？
术后辅助内分泌治疗对于 ER、PR 阳性乳腺癌患者来说至关重要。因为这类激素受体阳性乳腺癌的生长需要受到雌激素滋养，通过药物阻断体内雌激素对乳腺癌细胞的滋养可很好地抑制癌细胞生长。已有大量研究证实，内分泌治疗能够降低激素受体阳性乳腺癌患者的复发风险、延长生存期。目前认为，激素受体阳性的乳腺癌患者，不论年龄大小、淋巴结是否有转移、是否需要进行辅助化疗，都应考虑内分泌治疗。内分泌治疗一般需要持续 5～10 年，以保证完全杀灭肿瘤细胞。
考虑到该女性尚未绝经，且复发风险相对较低，医生建议内分泌治疗选择口服无论是否绝经各年龄段均可使用的他莫昔芬（Tamoxifen，每日 1 次），治疗时间为 5 年。在完成标准 5 年内分泌治疗后，如果耐受性良好，可以考虑延长内分泌治疗至满 10 年，从而进一步降低复发风险，绝经后可考虑换用另一类内分泌治疗药物芳香化酶抑制剂。
医生提醒，在接受内分泌治疗期间应注意定期随访，监测病情，并评估子宫内膜厚度、肝肾功能等情况，如果出现副反应或并发症，应及时就诊告知医生，医生会予以处理。
小结： 对于早期乳腺癌，如果肿瘤直径较小、病灶与乳房体积的比例适当，预估保乳术后能够保持良好的乳房外形，且无手术禁忌证，是可以实施保乳手术的，但患者意愿也是是否实施保乳手术的重要因素。乳腺癌手术后还要根据肿瘤情况及全身健康状况决定是否实施以及如何进行术后辅助治疗。