对于可切除的食管癌患者来说，手术是最重要、最核心的治疗手段，也是唯一可能达到根治效果的。但也希望您能了解，手术虽然重要，却不是食管癌治疗的全部内容。术前，医生需为您完善相关评估，进行必要的术前新辅助治疗、手术期间的支持治疗、术后辅助治疗和随访等。
但也有一些情况下，手术无法得到“根治性”切除。为什么会这样？还能补救吗？下面就通过一个真实案例来讲解。
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病例介绍
马先生，59岁，出现吞咽困难 6 个多月，就诊后进行了胃镜、PET-CT 等检查，发现距门齿 26 cm 处有隆起型病变，距门齿 30 cm 处有不规则肿物，病理活检提示为高中分化鳞癌；食管中下段和上段管腔内可能有肿瘤侵犯，纵隔有肿大淋巴结，全身其他部位无明确的远处转移征象。
最终诊断为：多原发食管癌（multiplc primary esophageal carcinoma, MPEC），临床分期为 Ⅲ 期。
治疗过程
根据美国国家综合癌症网络(NCCN)指南，医生为马先生进行了术前的“新辅助化疗”，方案为“紫杉醇+顺铂”。化疗后的复查评效提示，肿瘤较前略缩小（如下图），吞咽困难症状也有所缓解。 
注：化疗前胸部 CT 提示，食管胸下段管壁明显增厚，伴纵隔淋巴结肿大，肿瘤与下肺静脉边界模糊
注：化疗后复查 CT 发现：食管下段肿瘤略缩小，淋巴结仍肿大，肿瘤与下肺静脉仍然关系密切
医生为他进行了后续手术治疗。术中探查发现，食管下段的肿瘤侵犯了下肺静脉，无法完整切除，只能进行姑息性切除。
术后，马先生恢复良好，又接受了针对瘤床和纵隔淋巴结的放疗。
术后 5 个月左右复查，发现全身多发转移。虽然马上给予积极对症治疗，但依然没能挽救他的生命。
总结
看了马先生的案例，您可能会有很多问题，下面我们来一一解答。
问题一
选用术前新辅助治疗+术后辅助放疗的方案，医生是如何考虑的？
医生说：
首先要了解的是，食管癌的术前检查包括两方面：
- 评估肿瘤分期的检查，包括：胃镜、超声胃镜、胸部增强CT、上消化道造影、全身PET-CT等。
- 评估身体情况能否耐受外科手术的检查，包括：心电图、心脏超声、肺功能检查等。
马先生的术前分期提示为局部晚期，全身没有明确的远处转移征象，心肺功能评估其能够耐受手术。根据权威的 NCCN 指南，这种情况应先行术前新辅助治疗，如果治疗后评估肿瘤缩小，临床症状缓解，外科医生就可以进一步予以手术治疗。
问题二
什么是“姑息性”切除？
医生说：
手术切除的根治性程度分为：R0、R1、R2。
R0 切除是指，肿瘤被完整切除，即“根治性切除”；
R1 切除是指，肉眼判断为完整切除，但术后病理提示有肿瘤残存；
R2 切除是指，术中肉眼判定有肿瘤残留。
针对马先生的案例，术中探查发现，肿瘤呈现外侵性生长，侵犯了下肺静脉，无法完整游离。而下肺静脉是全身静脉血向心脏回流的“必经之路”，任何损伤都是不能接受的。因此，肿瘤无法完整切除，只能进行姑息性的切除，即医学上说的“R2 切除”。这预示着，残存肿瘤会在短时间内“卷土重来”。
问题三
马先生为何没能得到根治性切除？
医生说：
能否得到根治性切除，可依据术前的影像学检查做出一定的判断。如发现肿瘤与周围组织无清楚的界线，则考虑有可能侵犯了周围器官组织，手术有可能无法达到根治性（R0）切除。如今的影像学检查分辨率已经很高了，绝大部分病例可在术前判断，能否得到完整切除。但仍有个别患者的术前影像检查结果，和术中的具体情况有区别。
针对马先生的案例，在手术前，外科医师根据影像学检查，已经怀疑肿瘤有外侵的可能。这时候，医生会和患者及其家属充分沟通，讲解手术中可能遇到的情况，请他们做好心理准备。
如果术中确实发现肿瘤无法完整切除，医生也会根据具体情况，尽可能清除病灶和转移灶。手术后，医生也会及时与患者和家属交代术中具体情况，并商量下一步的治疗计划。值得说明的是，这不涉及医生水平的高低，而是与病情的个体化有关。
问题四
未能根治性切除，该怎么办？
医生说：
对于手术为 R1 或 R2 切除的患者，身体情况恢复后，应对残留的病灶采取补救性的化疗或放疗，以控制和延缓复发，提高生活质量，在一定程度上延长生存期。
免责声明：
肿瘤的病情和治疗方案极为复杂，治疗要充分考虑个体化差异，该病例并不能代表“相似患者”的治疗决策。关于您具体的治疗方案，请听取主管医生的专业意见。