1976 年,法国(Franch)、美国(American)和英国(Britain)等三国血细胞形态学专家讨论、制订了关于急性白血病的分型诊断标准,简称 “FAB” 分型。
此后,又逐步增加了 MICM 指标,即细胞形态学(Morphology)、免疫学(Immunology)、细胞遗传学(Cytogenetics)和分子生物学(Molecular biology)分型的简称,它是在 FAB 分型基础上的进步发展。其中,细胞形态学(M)即 FAB 分型。
2008 年,世界卫生组织(World Health Organization, WHO)更新造血与淋巴组织肿瘤分类,显著地改善了 WHO 分类中亚型的诊断标准以及与预后的相关性。
2016 年,WHO 造血与淋巴组织肿瘤分类又对 08 版做了修正和补充,是目前最为全面和准确的分型标准。
化疗、靶向药物和造血干细胞移植目前仍是白血病治疗的主要手段。患者在临床表现和治疗预后方面呈现很大的异质性,因此在治疗前进行充分的危险度分层及分型对于选择合理的治疗路径尤为重要。
以急性髓系白血病(acute myeloid leukemia, AML)为例,影响 AML 患者预后的相关因素包括:
- 白细胞计数;
- 形态学特点;
- 免疫学特点;
- 细胞遗传学特征及分子异常,等。
其中,AML 细胞的细胞遗传学和分子遗传学特征是最重要的预后判断要素。
50%~55% 的 AML 患者可发现异常的染色体核型,不同的核型异常预示着不同的预后。例如:
- t(15;17)、t(8;21)和 t(16;16)/inv(16)提示理想预后;
- 复杂核型、单体核型、t(6;9)、inv(3)(q21q26)提示不良预后。
根据核型结果可将 AML 分为预后良好、预后中等和预后差三个组别,对预测疾病生存有重大意义。
AML 患者最常见的突变基因包括 FLT3、NPM1、DNMT3A、N-RAS、TET2、IDH1/2、CEBPA、RUNX1、TP53 等。不同基因突变之间及基因突变与核型异常有着复杂的关系,例如:
- NPM1 突变且 FLT3-ITD 阴性或低水平提示预后良好;
- FLT3-ITD 且 NPM1 野生型、TP53 突变表示预后不良。
如 CBFβ-MYH11 基因突变,对应染色体 inv (16)(p13;q22)及t(16;16)(p13;q22),此类患者对化疗敏感,预后较好。
此外,PML-RARα 融合基因对应 t(15;17)(15、17 号染色体易位),可以选择相应的药物如维甲酸、砷剂来治疗;而 PLZF-RARα 或 STAT5b-RARα 融合基因患者则对维甲酸治疗不敏感。
由此可见,白血病的精准分型,不仅利于急性白血病的早期精确诊断,且更有利于治疗方案的选择及预后的判断。随着急性白血病发生发展过程中细胞遗传学及分子生物学机制研究的深入,针对白血病特异性靶向药物在临床的开展应用,精准分型也将急性白血病的治疗推向“精准治疗”模式。
电影《我不是药神》中也恰恰是依赖于白血病初期患者染色体、基因等的精准分型,选择针对性的靶向药物,获得神奇疗效。而对于那些诊断分型时已经判断为高危的患者,可以在治疗伊始就选择相对强烈的诱导方案,并序贯骨髓移植,来争取尽可能长的生存期。