胃癌是怎样分期的？

胃癌诊断的一个重要组成是分期，确定分期对于确定疾病的治疗和了解结局有着重要作用。虽然都是基于肿瘤的浸润深度(T)、淋巴结转移程度(N)、远处转移程度(M)的基本构架，但过去日本胃癌学会(JGCA)、美国癌症联合会(AJCC)、国际抗癌联盟(UICC)都有各自的分期系统。近年来，上述三个组织在分期方面逐渐统一，已形成了统一的 TNM 分期系统。目前，我国医生也是按照这一系统，根据 T、N、M 不同的组合，确定胃癌 0~Ⅳ 期的分期。

T、N、M如何确定

首先要介绍一下胃的结构。通常，胃腔的结构从内至外依次是黏膜层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层，胃周围的淋巴结都分布在胃腔外面。根据胃癌浸润胃壁的不同层次，T 可以分为以下：

Tis：肿瘤仅存在于胃壁最内层的上皮细胞内
T1：肿瘤局限于黏膜或黏膜下层
T2：肿瘤浸润超过黏膜下层，但局限于固有肌层
T3：肿瘤浸润超过固有肌层，但局限于浆膜下组织
T4a：肿瘤侵犯浆膜
T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构

根据发生转移的淋巴结数目，N 可以分为以下：

N0：区域淋巴结无转移
N1：区域淋巴结转移 1~2 个
N2：区域淋巴结转移 3~6 个
N3a：区域淋巴结转移 7~15 个
N3b：区域淋巴结转移 16 个以上

根据有无远处转移，M 可分为 M0（无远处转移）和 M1（有远处转移）。

病理分期

胃癌分期的金标准是病理分期 (pTNM)，即根据病理学证据进行分期。病理分期一般是在患者接受根治手术后，由病理科医生对于手术切除标本进行病理检查，确定 T、N，同时综合考虑 M 后，进行的分期。其中远处转移通常难以通过病理检查确定，往往是基于临床证据和影像学证据做出的判断。如果能够通过穿刺活检、腹腔镜活检、腹腔冲洗液细胞学检查等方法证实存在远处转移，医生会直接判断为 M1，即确定为胃癌 Ⅳ 期。

表1 病理分期 (pTNM)
T 分期	N 分期	M 分期	病理分期
Tis	N0	M0	0
T1	N0	M0	ⅠA
T1	N1	M0	ⅠB
T2	N0	M0	ⅠB
T1	N2	M0	ⅡA
T2	N1	M0	ⅡA
T3	N0	M0	ⅡA
T1	N3a	M0	ⅡB
T2	N2	M0	ⅡB
T3	N1	M0	ⅡB
T4a	N0	M0	ⅡB
T2	N3a	M0	ⅢA
T3	N2	M0	ⅢA
T4a	N1	M0	ⅢA
T4a	N2	M0	ⅢA
T4b	N0	M0	ⅢA
T1	N3b	M0	ⅢB
T2	N3b	M0	ⅢB
T3	N3a	M0	ⅢB
T4a	N3a	M0	ⅢB
T4b	N1	M0	ⅢB
T4b	N2	M0	ⅢB
T3	N3b	M0	ⅢC
T4a	N3b	M0	ⅢC
T4b	N3a	M0	ⅢC
T4b	N3b	M0	ⅢC
任何 T	任何 N	M1	Ⅳ

表2 第八版美国癌症联合委员会（AJCC）pTNM分期
	N0	N1	N2	N3a	N3b
T1	ⅠA	ⅠB	ⅡA	ⅡB	ⅢB
T2	ⅠB	ⅡA	ⅡB	ⅢA	ⅢB
T3	ⅡA	ⅡB	ⅢA	ⅢB	ⅢC
T4a	ⅡB	ⅢA	ⅢA	ⅢB	ⅢC
T4b	ⅢA	ⅢB	ⅢB	ⅢC	ⅢC

临床分期

医生还常对胃癌进行临床分期 (cTNM)，是指不存在病理学证据的分期，一般是通过 CT、超声内镜 (EUS) 等检查方法做出的判断。这种分期有其“定位”，通常是针对初诊患者，是医生制定最初治疗决策的参考。由于 CT、EUS 等检查方法的准确度有限，cTNM 并不如 pTNM 细致。当患者接受手术进行了病理学检查并获得 pTNM 分期之后，cTNM 分期的“使命”就基本完成了，胃癌后续的治疗决策以及结局的评估主要基于 pTNM 分期来进行。

表 3 临床分期（cTNM）
T 分期	N 分期	M 分期	临床分期
Tis	N0	M0	0
T1	N0	M0	Ⅰ
T2	N0	M0	Ⅰ
T1	N1,N2 或 N3	M0	ⅡA
T2	N1,N2 或 N3	M0	ⅡA
T3	N0	M0	ⅡB
T4a	N0	M0	ⅡB
T3	N1,N2 或 N3	M0	Ⅲ
T4a	N1,N2 或 N3	M0	Ⅲ
T4b	任何 N	M0	ⅣA
任何 T	任何 N	M1	ⅣB

新辅助治疗后分期

还存在一种 ypTNM 分期，主要针对接受术前新辅助治疗后的胃癌，基本原则与 pTNM 分期一致。

此外，第八版 TNM 分期对胃食管交界部癌有了新建议，对于肿瘤中心位于贲门下 2cm 以内的累及胃食管结合部的癌(Siewert Ⅰ/Ⅱ 型)按食管癌分期，对于肿瘤中心距胃食管结合部下超过 2cm 的癌仍采用胃癌的 TNM 分期。

确定分期是胃癌诊治的重要一环，医生会参照上述标准做出判断。了解疾病的分期也有利于患者在了解治疗方案和结局时做到“心中有数”。（中国医科大学附属第一医院胃肠肿瘤外科高鹏参与撰写）