IV 期分化型甲状腺癌，医生的诊疗思路是什么？如何选择治疗方案？让我们从两个典型病案说起。您的疑惑，或许文后的常见问题可以为您解答。
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病例 A：
A 女士，58 岁，因发现颈前肿块 2 个月而就诊，无相关家族史或放射接触史。随后接受甲状腺功能、超声、CT、细针穿刺等检查。结果提示：双侧甲状腺乳头状癌，双侧颈部多发淋巴结转移，双肺转移。
医生建议她入院手术治疗。完善检查、排除手术禁忌后，接受了全甲状腺切除+双侧中央区淋巴结清扫+双侧颈部淋巴结清扫术。
术后病理提示：双侧甲状腺乳头状癌，多病灶，最大病灶直径 1.6 厘米，双侧颈部中央区及侧颈区多发淋巴结转移，分期 T1N1bM1（肿瘤不超过2厘米，在甲状腺内，转移至同侧或对侧或双侧颈部侧颈区淋巴结，且发生远处转移），分期为 IV 期。
术后放射性碘扫描显示：双肺结节放射性凝聚，考虑甲状腺癌肺转移。
由于肺转移灶摄取碘的能力较好，医生建议她在术后 2 年内接受 3 次放射性碘（radioactive iodine，RAI）治疗，总剂量 600 居里（mCi）。经 RAI 治疗后，肺部转移病灶较前明显缩小。
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A 女士目前仍在定期复查，同时口服优甲乐（左旋甲状腺素片）。
病例 B：
B 女士，61 岁，体检发现双侧甲状腺结节，没有相关家族史和放射接触史。来医院就诊、完善各种检查之后，医生考虑可能是双侧甲状腺乳头状癌，未见明显颈部淋巴结转移，双肺多发结节，可能是甲状腺癌转移。
医生建议首先手术治疗。B 女士入院后，完善术前检查、排除手术禁忌后，接受了全甲状腺切除+双侧中央区淋巴结清扫术。
术后病理提示：双侧甲状腺乳头状微小癌，伴双侧中央区淋巴结转移（2/2，是指清扫了 2 个淋巴结，2 个淋巴结都发现有转移癌），分期 T1N1aM1（肿瘤不超过 2 厘米，在甲状腺内，转移至气管前、气管旁和喉前淋巴结，且发生远处转移），分期为 IV 期。
术后放射性碘扫描显示：双肺结节未见放射性凝聚，考虑肺转移病灶不摄取碘，因此没有做 RAI 治疗。
术后，B 女士口服优甲乐。目前定期随访中，转移病灶没有明显进展。
关于 IV 期分化型甲状腺癌诊疗的常见问题
Q1：同为 IV 期分化型甲状腺癌、且均存在肺部转移，为何 B 女士颈部淋巴结转移较轻，而 A 女士较为严重？
分化型甲状腺癌的常见转移途径包括经淋巴道转移至淋巴结、经血行发生远处转移等，颈部淋巴结转移最常见。虽然发生远处转移的概率较低，但有约 1%~4% 的乳头状癌患者初次就诊时已存在远处转移，另有 2.5%~5% 的患者在初次手术后发生远处转移，最常见的转移部位是肺（50%）、骨（25%）、肺骨同时转移（20%）以及其他部位（5%）。上面 2 位患友都发生了远处转移，不过，颈部淋巴结转移严重程度，与是否发生远处转移，并无绝对关系。
Q2：B 女士的肺转移灶不摄碘，如果进一步进展，还有其他的治疗方式吗？
对于不摄碘的分化型甲状腺癌，可以选择放疗、化疗及新型的靶向治疗，但治疗效果尚不确切。其中靶向治疗可能在将来带来更多希望。
Q3：这两例患者的转移灶都没有手术切除，那么哪种情况的转移病灶首选手术呢？
这两例患者的肺部转移灶都是多发的，无法手术。可以考虑手术的转移灶一般有两种情况：1）单一病灶；2）病灶多发，但存在引起明显临床症状、可手术的单一病灶。例如：肺部多发转移、且存在腰椎单一转移灶，并且引起剧烈骨痛或者病理性骨折，可手术治疗腰椎病灶。
Q4：IV 期分化型甲状腺癌患者能活多久？
出现远处转移,总体生存率降低。有研究提示，没有发生远处转移的患者， 5 年和 10 年生存率分别为 95.3% 和 88.9%，而发生远处转移者，则分别降低到 74.9% 和 53.1%。但具体到每一位患者，即便同属 IV 期，生存期也可能大相径庭，与年龄、身体状况、原发灶的组织学特征、转移灶的数目、大小和分布（肺、骨、脑）、转移灶对治疗的反应等密切相关。即使某些疗法无法提高生存率,仍可能明显缓解临床症状或延缓病情的进展。
总体而言，甲状腺癌结局较好，尤其是分化型甲状腺癌，即便发生远处转移，大部分患者仍可获得较长的生存期。请您不要灰心，积极治疗、关爱自己、心态乐观，都有助于延长生存。
免责声明：
肿瘤的病情和治疗方案极为复杂，治疗要充分考虑个体化差异，该病例并不能代表“相似患者”的治疗决策。关于您具体的治疗方案，请听取主管医生的专业意见。
共同撰写：复旦大学附属肿瘤医院 张婷婷医生