造血干细胞移植患者“出仓”后,如何进行病情监测?

造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT,以下简称移植)是目前多种恶性血液病唯一有可能使之治愈的方式,也是血液科风险最大的治疗方式,它包括一系列系统的治疗,每一步骤均对患者的长期生存具有至关重要的意义。

“出仓”一般是指患者白细胞恢复到基本正常,感染风险明显降低后转出层流病房,但这只是奠定了移植成功的基础,是万里长征迈出的第一步,在这之后还要进行一系列的监测和治疗,主要包括以下三个方面。

移植物抗宿主病的监测和免疫抑制剂调整

移植物抗宿主病(graft versus host disease,GVHD),俗称“排异反应”,是供者细胞在植入患者体内后,由于 HLA(人类白细胞抗原)的差异,导致的供者细胞对受者器官的免疫攻击反应。HLA 配型相合程度越高,严重排异反应发生率越低;反之,HLA 配型相合程度越低,严重排异反应发生率越高。

同胞全相合是最佳的配型情况,而亲缘半相合是最差的配型情况。在移植过程中,医生会根据配型情况选择不同强度的移植物抗宿主病预防方案,即应用不同的免疫抑制剂。但是即便在应用免疫抑制剂预防的情况下,仍然有一定比例的患者出现排异反应。

急性排异反应

三个月之内出现的排异反应,称为急性排异反应。急性排异反应主要表现为皮疹、腹泻和肝功能损伤,严重者将非常凶险甚至致命。肝功能的情况通常需要通过血液生化检查获得,而作为患者自我观察主要是注意皮疹和腹泻的情况,这对医生判断病情非常有帮助。

  • 皮疹

患者每日清洁身体时,应注意是否有皮疹出现,皮疹的形态、是搔痒还疼痛,分布面积增多还是减少等。

  • 腹泻

腹泻的原因除去排异反应外,还有可能因为饮食不当、肠道细菌或者病毒感染等引起,而不同原因的腹泻治疗上完全不同,所以移植后一旦出现腹泻,需要进行非常谨慎的鉴别诊断。

所以患者出仓后仍应注意保持清洁饮食,根据情况逐渐过渡到普通饮食,尽量避免由于饮食不当而引起腹泻。出现腹泻后则需注意大便的颜色、性状、是否伴有出血或粘膜等,腹泻是否伴有腹痛,腹痛的位置,持续时间,加重和缓解的规律等等。

最为重要的配合医生判断病情的方法是准确记录腹泻的时间、腹泻的性状和腹泻量,大便需解入便盆中,而不是抽水马桶中,大、小便尽量分开,并用量杯测量大便量,并且拍照记录。

如大便为水样及粪渣,需记录总量,而不仅是粪渣的量。腹痛减轻,大便水样成分减少,大便次数减少,提示疾病的好转,反之则提示病情加重。严重的急性排异反应需入院治疗

慢性排异反应

移植三个月之后仍然可能出现排异反应,称之为慢性排异反应。慢性排异反应表现多种多样,不似急性排异反应凶险,但是缓慢发生,持续进展,可能影响患者的生存质量和长期生存。常见的表现有干燥征的表现(口干、眼干),皮疹、肝功能损害,消化功能不良,慢性肺功能损害等。

此时患者一般于门诊随访中,治疗主要通过调整免疫抑制剂的用量。故而建议患者熟悉并详细记录自身免疫抑制剂的用量和增减变化、增减原因等,并规律门诊随访。

恶性疾病复发的监测

尽管异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, allo-HSCT)是恶性血液病最强烈的治疗手段,但移植后仍然有一部分患者会出现疾病复发,尤其是移植前未达到完全缓解的患者。移植后一旦复发,后续治疗手段有限,是影响移植后患者生存的最主要原因,故而需要进行密切监测。

监测的手段主要包括微小残留病灶(minimal residual disease, MRD)的检测和骨髓嵌合状态的检测。

  • 前者主要通过骨髓涂片、流式细胞仪以及分子生物学方法检测患者体内是否有残留的肿瘤细胞;
  • 后者主要是鉴定移植后患者体内造血细胞的来源,移植后应至少保持大于 95% 以上的供者来源细胞,否则提示疾病复发的可能性。

早期发现早期干预是降低移植后复发死亡率的关键。故而建议恶性血液病患者移植后第一年每月进行一次骨穿检测,第二年延长至每 2 月一次,第三年延长为 3~6 月一次,此后可考虑每年一次至移植后 5 年。

此外,淋巴瘤等实体瘤患者仅仅进行骨髓的监测是不够的,还应该定期进行病灶部位增强 CT(电子计算机断层扫描)或 PET/CT(正电子发射计算机断层显像)检查。

各种感染性疾病的监测

造血干细胞移植患者由于之前接受过大剂量的放疗、化疗,以及移植后免疫抑制剂的应用等,属于免疫低下人群,容易发生各种机会性感染,即对免疫正常人群不致病或致病力较弱的病原体也可能引起移植后患者严重的感染。

其中最为常见的是肺部感染,而病原体可以是细菌、真菌(包括曲霉菌、耶氏肺孢子菌等)、病毒(巨细胞病毒等),严重肺部感染是移植后患者非复发死亡的最主要原因。故患者如出现发热、咳嗽、咳痰,活动后气促等应及时就诊,行肺部 CT 检查,必要时入院治疗。

出血性膀胱炎是移植后早期常见的并发症之一,主要表现为尿频、尿急、尿痛,可有肉眼血尿,严重者可致尿路梗阻。移植后膀胱炎主要由病毒感染(多瘤病毒最多见)引起,一般为自限性疾病,症状可持续 2 周至 1 月,无特效药物。大量饮水、碱化尿液,保持每日 3000~5000 毫升尿量,有助于缓解疼痛症状。

此外,肠炎、带状疱疹等也是移植后比较常见的感染性疾病。条件许可的患者应常规进行抗病毒、真菌和肺孢子菌的预防至移植后 1 年,或至少至免疫抑制剂停用。