颈段食管癌（cervical esophageal carcinoma，CEC）发生于环状软骨下缘和胸骨上切迹之间，也就是食管未进入胸腔的部分。
颈段食管癌发病率低，占所有食管癌的2%~10%。主要是鳞癌。发病时多已经到了局部晚期，吞咽困难症状较重。由于病灶紧靠喉头、气管和甲状腺等重要器官，手术难度和创伤都很大。目前推荐做根治性放化疗，作为 CEC 的标准治疗模式，能保留器官功能。从剂量学和器官保护方面考虑，调强放疗的效果优于三维适形放疗。
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本文我们通过一个典型病例来说明，面对颈段食管癌，医生如何选择治疗方案。
方先生，47 岁。2017 年 4 月出现咽部疼痛、食欲下降。自行服药一个月左右，症状没有缓解，还出现间断性吞咽困难，疼痛加重，进食粗质食物时更明显，需要喝水才能帮助下咽。
偶然间，他摸到左侧颈部有肿块，质地坚韧、偏硬，没有压痛，活动度不大。观察了一段时间，他发现肿块增大，约 4x4cm，且出现不明原因发热，最高 38.5℃。方先生在 2017 年 5 月到医院就诊。
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诊断过程
胃镜检查提示：距门齿 16cm 处，食管黏膜呈现不规则增生，表面充血糜烂，弹性差，胃镜无法通过。医生在内镜下取了活检送病理检查。
病理报告提示：食管颈段高分化鳞癌。
在医生的建议下，方先生完善了一系列检查。
颈部 CT 提示：颈段食管管壁增厚，局部可见不规则的软组织肿块，大小约为 35x30mm。
增强 CT 扫描提示：食管外膜模糊，周围脂肪间隙密度增高，肿块压迫前方气管明显变形，并突向气管腔内。左侧锁骨上区可见肿大的淋巴结，较大的约 16x10mm；右侧锁骨上区及双侧颈动脉鞘旁，发现多发的小淋巴结，均小于 10mm。
上消化道造影提示：颈段食管可见一处不规则充盈缺损，黏膜紊乱、破坏，内见龛影(即破损病变部位凹下去一块，钡剂填充后呈现异常的凸起，就像佛龛一样）。病变范围约长 6.5cm。钡剂通过时略受阻。
胸部 CT 和腹部超声都未见异常，说明病变没有侵犯胸段食管，也没有发生肝、肺转移。
结合上述检查结果，医生作出诊断：颈段食管高分化鳞癌，临床 III 期，已经侵犯气管、甲状腺等；左侧 III、IV、Vb，双侧 VIb 区淋巴结转移。颈部淋巴结（如下图）分为 10 个区域，其中，III、IV、Vb 大致处于颈中下部的后侧， VIb 区大致是气管后、食管旁的淋巴结。
治疗方案制定
诊断后，多学科小组对方先生的病例进行了讨论，并将结果告知他和家属。
医生说：
您的食管癌病变位于颈段，侵犯气管后壁及甲状腺，伴颈部多发转移淋巴结，属于局部晚期病变。
病变侵犯气管后壁，意味着完整手术切除难度大，外科没有把握进行根治性切除，推荐根治性放化疗。
不过，放疗会导致气管反应较重，可能存在颈部组织水肿、窒息、出血等风险，还可能出现乏力、恶心呕吐、放射性食管炎、放射性皮炎等不良反应，短暂造成经口进食更困难，加重营养不良。而营养状态差可能导致治疗中断。因此，建议先在内镜辅助下置入鼻饲胃管，通过肠内营养来进行营养支持。
方先生和家属听从医生的意见，同意接受放化疗以及置管，并签署知情同意书。
在经过抗炎、营养等支持治疗后，他的体温恢复，一般情况好转，开始按计划治疗。
治疗过程
2017 年 6 月，方先生开始进行根治性放疗，一共要做 33 次，持续 6 周半。周一至周五每天放疗 1 次，周六、周日休息。
放疗过程中，还要完成 2 周期的顺铂单药同步化疗（第 1 天输注 80mg/m的剂量，21 天为一个周期，即 3 周一次的方案）。
方先生每周还要复查血常规、血生化等指标，监测放化疗的不良反应。
在完成第 1 周期的同步化疗及 15 次放疗后，他自觉颈部肿块缩小了，吞咽困难较之前缓解。
放疗 20 次后复查 CT，发现病变缩小明显，于是医生为他修改了治疗计划，缩小了放疗范围，以减轻对周围正常组织的损伤。
放化疗结束后，方先生的颈段食管病变及颈部淋巴结均明显缩小，进食较之前明显通畅，没有吞咽疼痛、发热等不适。
他听从医生的嘱咐，坚持定期复查（每 3 个月一次），随访至今均无复发征象。
小结
通过方先生的例子，我们可以总结出 CEC 的诊疗思路：
首先通过胃镜明确病变位置，并获取病理诊断。然后，完善上消化道造影检查，明确病变长度及狭窄程度；完善颈胸部 CT，明确局部病变侵犯程度及淋巴结转移情况；完善腹部检查，明确远处转移状态。
明确分期后，要评估手术的可能性。局限在黏膜内的 CEC，可以通过内镜黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）治疗；其他分期的 CEC 因位置高、周围结构复杂、切除病变后无足够的正常食管进行吻合等，而无法手术。目前临床推荐，局部晚期 CEC 进行根治性放化疗，5 年生存率约为 25%~55%。治疗过程中，要加强不良反应监测、并及时对症处理，尽可能减少正常组织损伤。
免责声明：
肿瘤的病情和治疗方案极为复杂，治疗要充分考虑个体化差异，该病例并不能代表“相似患者”的治疗决策。关于您具体的治疗方案，请听取主管医生的专业意见。
共同作者：北京大学肿瘤医院 张扬子医生