评价多层螺旋CT血管成像(multislice spiral CT angiography，MSCTA)在肝癌介入治疗术前的应用价值。方法 对62例肝癌患者肝动脉化疗栓塞前分别行MSCTA和数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，分析肝动脉解剖、肝癌供养动脉及门静脉系统的显示情况。结果 MSCTA在显示腹腔动脉及肝动脉解剖方面与DSA高度一致。
最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)与DSA对肿瘤供养动脉的显示均优于容积重建(volume rendering，VR)(P<0.05);MIP对3级肝动脉显示优于VR(P<0.05)，与DSA比较无差异;4级及以上肝动脉分支的显示MIP优于VR，DSA优于MIP，差异有统计学意义(P<0.05)。MSCTA与DSA对门脉癌栓及侧枝血管的显示无统计学差异(P>0.05)，对肝动脉-门静脉瘘的显示DSA优于MSCTA(P<0.05)。
结论 MSCTA能准确显示肝癌供血动脉及门静脉系统，有效指导介入治疗。
原发性肝癌发病隐匿，恶性程度高，患者首诊时多为中晚期，仅20％可手术切除，经导管肝动脉化疗栓塞术(transcatheter hepatic artery chemoembolization, TACE)是不可切除肝癌的最常用治疗方式[1-2]。TACE术前全面了解肝动脉的解剖和变异以及肿瘤供血动脉来源、相关合并症等可有效指导介入治疗的顺利完成。
本研究应用多层螺旋CT血管成像(multislice spiral CT angiography, MSCTA)技术全面提供了上述信息，现总结分析如下。
1、资料与方法
1.1 一般资料 收集2009年9月至2011年10月在我院行介入治疗的原发性肝癌患者62例，所有患者均符合卫生部“原发性肝癌诊疗规范(2011年版)”的诊断标准[3]。男50例，女12例，26~81岁，平均(53.9±13.2)岁。其中巨块型肝癌38例，弥漫型肝癌14例，多发结节型肝癌10例;伴有门静脉癌栓25例，肝动脉-门静脉瘘19例，肝动脉-肝静脉瘘3例。所有患者均在介入治疗前1周内行MSCTA检查。
1.2 MSCTA扫描方法及重建技术 应用GE Lightspeed 64排VCT扫描机，患者取头足方向扫描，范围自肝顶至肾下极。扫描参数：电压120kV，电流250mAs，准直：64×0.625，层厚5 mm，螺距1.375：1，旋转时间0.5 s。增强扫描使用高压注射器，团注非离子型造影剂碘海醇(300 mgI/mL，1.5 mL/kg，总量80～120 mL)，注射速率3.5 mL/s。
动脉期延迟时间的确定采用对比剂触发技术，以胸11椎体层面的腹主动脉中心为感兴趣区，设定触发点阈值为100 Hu/6s，动脉期扫描延迟时间平均为24 s;门脉期扫描在动脉期扫描结束后12 s开始，扫描延迟时间平均为45 s;肝实质期扫描在门脉期扫描结束后11 s开始，扫描延迟时间平均为65 s。
对动脉期、门脉期、肝实质期的原始数据行层厚0.625 mm、间隔0.625 mm轴位重建，重建图像传至AW 4.3工作站进行三维成像后处理。三维成像方法包括最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、容积重建(volume rendering,VR)、多平面重建(multiplanar reformation,MPR)等。
1.3 腹腔动脉造影及TACE治疗 应用西门子Angiostar plus或GE Innova 3100 DSA机，采用Seldinger法穿刺股动脉，插入RH导管到腹腔动脉，用高压注射器以8 mL/s速率注入对比剂碘海醇(300 mgI/mL)30 mL，行数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)，帧数2帧/s，患者严格屏气状态下持续曝光20 s，图像采集完后，反复动态观察肝动脉期、肝实质期肿瘤的显影情况。
观察肿瘤供养动脉、有无门脉癌栓、肝动脉-门静脉瘘或肝动脉-肝静脉瘘，并超选择插管至肿瘤供养动脉分支行TACE治疗;如发现肝脏病灶局部动脉分支稀疏或缺如，肿瘤仅部分染色存在缺损区，尤其是多次TACE术后患者，则更换5 F猪尾导管置于腹主动脉第12胸椎水平行腹主动脉造影，注射速率15 mL/s，总量30 mL，以发现变异血供，结合术前MSCTA对肝癌变异或侧枝供血动脉超选择插管后行TACE治疗。
1.4 观察指标 由两位影像学高年资主治医师对MSCTA及DSA两种血管影像进行比较分析;以肝动脉左右支、门静脉左右主干为1级，其分支为2级，肝动脉4级分支及以上通认为4级。
主要观察：
①腹腔动脉、肝动脉血管的起源、走行及变异情况;
②肝癌侧枝血供情况;
③门静脉癌栓、动-静脉瘘显示情况。
1.5 统计学处理 数据采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，对各项评价指标行χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2、结果
2.1 对腹腔动脉与肝动脉解剖的显示 MSCTA可明确显示全组62例肝癌患者腹腔动脉及肝动脉解剖，与DSA有高度的一致性，较好地指导了TACE术前对肝癌动脉血供来源的判断及超选择插管。显示规则性腹腔动脉-肝总动脉供血54例;腹腔动脉开口向上走行4例，冗长、扭曲15例;腹腔干闭塞2例，均由肠系膜上动脉经胰十二指肠动脉弓与肝固有动脉沟通;
发现肝动脉解剖变异8例，其中肝总动脉异位起源于肠系膜上动脉1例，肝右动脉或副肝右动脉变异起源于肠系膜上动脉6例;发现肝癌存在寄生性供血动脉13例，其中起源于右膈下动脉12例，胃十二指肠动脉4例，右肋间动脉1例。
2.2 对肝动脉及肿瘤供养动脉的显示 在对肿瘤供养动脉的显示方面，MIP与DSA大致相仿，两者无统计学差异，且均优于VR(P<0.05);对1、2 级肝动脉分支的显示MIP与DSA均为100％，与VR相比三者之间无差异(P>0.05);对3级肝动脉显示MIP与DSA相似，优于VR(P<0.05);对4级及以上肝动脉分支的显示MIP优于VR，DSA又优于MIP，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 对门静脉及其合并症的显示 MSCTA显示25例存在门静脉主干或分支癌栓，门静脉海绵样变性3例，食管胃底静脉曲张8例，肝动脉-门静脉瘘9例，肝动脉-肝静脉瘘1例。MSCTA与DSA对门脉癌栓及门静脉侧枝血管的显示无显著差异(P>0.05)，而DSA显示肝动脉-门静脉瘘则优于MSCTA(P<0.05)，外周低流量性肝动脉-门静脉瘘MSCTA显示欠佳。
3、讨论
TACE作为非手术切除治疗肝癌的首选治疗方式之一，要求操作医师有熟练的血管内插管技术，这是建立在医师对肝脏血管解剖与变异及肝癌血供来源十分熟悉的基础之上的。DSA一直被认为是显示血管病变的“金标准”。随着医学影像设备及技术的飞速发展，MSCTA技术为无创显示血管影像提供了新的途径，临床应用日益广泛，在主动脉及肺动脉成像中已取代DSA成为“金标准”。
肝动脉解剖变异常见且复杂，而肝癌尤其是多次介入治疗术后的动脉血供除来源于变异肝动脉，还包括寄生性肝外侧枝供血动脉。在介入治疗实施过程中常出现部分肝癌供血动脉遗漏或始终探寻不到的情况，寻找这些异常供血的血管是TACE是否成功的关键。本组资料显示MSCTA可以提供清晰的三维重组图像，明确显示肝癌患者腹腔动脉及肝动脉解剖及变异，其与DSA高度一致。
在后处理技术中MIP与DSA对1、2级肝动脉分支的显示率均为100％，与VR相比三者之间无差异，对3级肝动脉显示MIP与DSA相似，优于VR，但VR能更好地显示肿瘤与血管之间的立体关系，尤其是当存在解剖变异及侧枝供血时;DSA对4级及以上肝动脉分支的显示明显优于MIP、VR，但由于正位血管重叠太多，使得一些细小血管分支显示不清;
MIP显示肿瘤供养动脉与DSA相仿，均优于VR，在肝硬化程度较重及外科切除术后复发患者中因肝动脉及其肝内分支纤细，MIP、VR则无法有效显示肿瘤供养动脉。MSCTA可使医师在TACE术前即对肝癌动脉血供来源及血管解剖走行了然于胸，评估手术操作的难易程度，利于术中针对变异肝动脉选择更合适的导管，较好地指导对肿瘤供养动脉的超选择插管，减少术中医师及患者的X线曝光时间。
不能手术切除的肝癌患者常合并门静脉癌栓、肝动脉-门静脉瘘以及肝动脉-肝静脉瘘。在选择是否栓塞及栓塞程度时需考虑门脉癌栓位于主干还是分支，位于主干时是否存在充分的门静脉侧枝供血等。本组资料显示MSCTA在常规扫描中即可发现门脉癌栓，与DSA比较对门脉癌栓及门静脉侧枝血管的显示无统计学差异。
螺旋CT门静脉血管成像(CT portal venography, CTPV)，可以直观地显示门静脉系统及侧枝循环情况，冠状位MIP显示门静脉的解剖结构最清楚，门静脉成像对于肝脏的解剖分段、肝癌的血管侵犯及门静脉癌栓显示较佳，从而为肝内病灶的准确定位及门静脉途径介入治疗提供大量的信息。
动静脉瘘可加速肝癌的肝内播散和肝外转移，当存在肝动脉-肝静脉瘘时盲目栓塞可导致肺栓塞风险，有无伴发肝动静瘘将直接影响患者治疗方法的选择以及患者的预后，外周低流量性肝动脉-门静脉瘘MSCTA易于遗漏，在此方面DSA优于MSCTA。而MSCTA对门静脉主干及分支的清晰显示可为经门脉途径介入治疗时经皮穿刺路径提供明确指导。
总之，在肝癌行TACE术前行腹腔动脉MSCTA可详细了解肝动脉解剖及变异、肿瘤有无变异及侧枝血供、有无门静脉系统合并症等，对介入手术中导管的选择及超选择插管、制订介入治疗方案、减少介入并发症及预后评估等均具有重要临床意义。