前列腺癌是目前西方国家最常见的恶性肿瘤，2005年美国新发前列腺癌病例数232,090，30,350例死于前列腺癌。近年来前列腺癌在我国的发病率也成逐年上升的趋势。前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌的“金标准”，然而部分早期局限性前列腺癌患者仍不能通过前列腺穿刺活检得到及时确诊，而需进行二次活检。作者拟通过超声引导下经会阴前列腺24针饱和穿刺与既往14针活检技术对TPSA ＜ 20μg/L的可疑前列腺癌患者的肿瘤筛查情况进行对比性研究。
1、资料和方法
1.1 临床资料
选取2006年3月―2010年3月期间我院116例TPSA ＜20μg/L的可疑前列腺癌患者进行超声引导下经会阴前列腺14针穿刺活检（14针组），年龄54-83岁，平均74.5岁。2010年4月―2011年9月期间136例TPSA＜20μg/L的可疑前列腺癌患者进行超声引导下经会阴前列腺24针饱和穿刺活检（24针组），年龄48-85岁，平均75.4岁。
所有患者均符合前列腺穿刺活检指征：（1）TPSA 10-20μg/L或 （2） TPSA 4-10μg/L,且FPSA/TPSA ＜0.25或（3）直肠指诊、磁共振不能除外前列腺癌者。
1.2 操作方法
采用椎管麻醉或静脉基础麻醉，截石位，会阴消毒后将直肠超声探头探入直肠，同时会阴部安置穿刺定位器（Branchtherapy grid），超声下仔细观察前列腺各部回声，并测量前列腺体积。
1.2.1 14针穿刺方法
取前列腺最大横截面，采用18G前列腺穿刺活检枪（BARD）穿刺12针，其中“2”，“3”及“二”，“三”4个穿刺位点来自于前列腺移行区组织。而后在前列腺尖部区域追加2针活检，共14针。
1.2.2 24针饱和穿刺方法
将前列腺在直肠超声下分为基底面、中央面及尖部三个冠状层面，采用18G前列腺穿刺活检枪（BARD）进行活检操作。每个前列腺层面8针，共24针。其中“2”，“3”“4”“5”穿刺位点来自于前列腺移行区（图2）。两组所有穿刺组织长度均 ≥ 1cm。操作结束后抗菌素预防感染3天。
1.3 研究方法
分别记录两组患者年龄、穿刺前PSA水平、PSA密度[PSA密度=血清PSA（μg/L）/ 前列腺体积（ml）]、前列腺体积、前列腺癌筛检阳性率、前列腺穿刺标本阳性率[标本阳性率=阳性标本条数/总穿刺标本条数]以及穿刺后尿潴留、泌尿系感染等并发症发生情况。
1.4 统计学分析
统计软件采用SPSS 17.0版本，两组间患者年龄、TPSA, PSA 密度等计量资料采用独立样本t检验；前列腺癌筛检阳性率、穿刺标本阳性率、血尿及感染性并发症等计数资料采用χ2检验。P值取0.05为统计学差异界限值。
2、结果
两组患者平均年龄、穿刺前PSA水平，平均前列腺体积、PSA密度等指标无统计学差异。饱和穿刺组的前列腺癌筛检阳性率为48.53％，而14针组阳性率为17.24％，两者有显著统计学差异（p=0.0007），标本阳性率分别为8.09％和2.83％（p=0.012）；其中饱和组前列腺尖部肿瘤的检出率（11.76％）显著高于14针组（1.72％）。两组对单纯移行区肿瘤的检出率无统计学差异（2.94％和2.59％，p=0.059）（表1）。
饱和穿刺组和14针组对PSA 4-10μg/L患者前列腺癌筛检阳性率分别为12.5％和3,45％（P=0.0007），10-20μg/L者筛检阳性率为36.03％和13.79％（P=0.0008），均存在显著统计学差异（表2）。
两组穿刺后并发症方面，如尿潴留、泌尿系感染和肉眼血尿等均无统计学差异。
3、讨论
1989年Hodge报道经直肠径路超声引导下6针前列腺穿刺活检技术，使前列腺穿刺活检步入系统化、标准化的时代。此后穿刺方案不断改进，前列腺癌筛检阳性率不断提高。经直肠径路前列腺穿刺活检是目前临床最常使用的活检径路，但往往有并发感染的可能；而且对体积较大的前列腺，其腹侧及尖部部位取材受限，往往有漏诊前列腺癌之虞。经会阴径路前列腺穿刺活检，对前列腺组织的取材无盲区，且不受前列腺体积的影响。作者曾对比研究14针经会阴前列腺穿刺活检与12针经直肠径路穿刺活检，两者前列腺癌筛检阳性率大致相当（p=0.082）；而经会阴穿刺组中1例为移行区肿瘤，2例为前列腺尖部肿瘤，且经会阴径路穿刺操作后肉眼血尿及泌尿系感染的发生率明显低于经直肠穿刺组。
随着前列腺穿刺活检位点数目的增加，前列腺癌的筛检阳性率亦相应增加，而且更能精确地预测肿瘤Gleason评分情况。当穿刺位点大于22针后，前列腺癌的筛检阳性率便不再增加，Stewart认为将前列腺穿刺活检位点数量增至 ≥ 22针，前列腺各部位组织均有相应的活检位点，即可称之为饱和穿刺活检（Saturation needle biopsy technique）。Pinkstaff和Satoh分别对210例和128例既往穿刺活检阴性，PSA仍呈进行性升高者进行经会阴前列腺饱和穿刺活检（21/22针），前列腺癌筛检阳性率分别为37％和22.7％。Novara对143例既往阴性活检的患者进行了24针前列腺饱和穿刺活检，患者平均PSA 9.0μg/L（6.1-12.8μg/L），筛检阳性率为28％；分层研究显示对前列腺体积 ＜ 40ml， 40-60ml和 ＞ 60ml的前列腺癌筛检阳性率分别为47％，25.5％和14％，表明前列腺体积即PSA密度是预测前列腺癌相关的风险因子。Zaytoun采用24针经直肠径路前列腺饱和穿刺活检对既往阴性活检的患者进行筛检，其前列腺癌筛检阳性率达32.7％，优于14针方案（29.7％）。本研究中，24针饱和穿刺组前列腺癌筛检阳性率达到48.53％，标本阳性率为8.09％，优于14针穿刺组17.24％和2.83％（p=0.0007和0.012），因此对TPSA ＜20μg/L的可疑前列腺癌患者，经会阴径路24针前列腺饱和穿刺法显著提高前列腺癌筛检阳性率。本组24针饱和穿刺法对PSA 4-10μg/L和10-20μg/L组的前列腺癌筛检阳性率均显著优于14针组（p=0.0007）；对于PSA密度＜ 0.2的病患，仍有满意的前列腺癌筛检阳性率。与传统的经直肠径路前列腺穿刺活检和经会阴14针方案相比，本组24针前列腺饱和穿刺法加强了对前列腺尖部区域的取材（8针），尖部肿瘤阳性率达11.76％，显著高于14针组（1.72％）。由于国情差异，国人选择二次前列腺穿刺活检存在相当程度的阻碍，因此尽可能提高首次前列腺穿刺筛检准确度是泌尿外科医生面临的重要课题。
单纯发生在移行区组织的前列腺癌临床少见，而经常被忽略。Pelzer报道单纯前列腺移行区肿瘤的发生率为1.8％，建议对前列腺移行区组织不必常规进行活检筛查。而McNeal的研究表明前列腺移行区肿瘤的发生率达24％，应加强该部位组织的取材； Zhu报道国内TPSA 10.26C33.20μg/L的人群单纯移行区前列腺癌的发生率为12.5％。本研究两种经会阴前列腺穿刺方案对PSA ＜20μg/L的患者单纯移行区肿瘤的筛检阳性率达2.94％和2.59％，移行区肿瘤合并有外周区肿瘤者达8.09％和6.90％，二者并未达到统计学差异。
与经直肠径路前列腺穿刺活检相比，经会阴径路穿刺活检由于其相对“清洁”的操作径路，减少了直肠内细菌的前列腺转移，理论上降低了穿刺后泌尿道感染发生几率 。Kawakami认为经会阴径路前列腺穿刺活检后感染性并发症少于经直肠径路者，而尿潴留概率略高于经直肠径路者。本研究中24针饱和穿刺组与14针组尿潴留的发生率分别为9.56％和9.48％，二者并无差异。两组均有1例患者穿刺后出现泌尿系感染，因此24针饱和前列腺穿刺活检虽然增加了前列腺穿刺位点，但并未增加尿潴留与泌尿系感染的发生率。此外经会阴径路穿刺活检可在超声下清晰显示尿道，避免了由于尿道穿刺损伤引起的肉眼血尿的发生。受限于样本数量，本研究中两组并发症尚未达到显著统计学差异，为明确二者在并发症之优劣，应进一步加大样本数量进行深入研究。
总之，与14针经会阴前列腺穿刺活检相比，24针经会阴前列腺饱和穿刺活检显著增加PSA ＜20μg/L患者中前列腺癌的筛检阳性率，尤其是增加了前列腺尖部区域的肿瘤筛检阳性率，而并未增加相关性并发症的发生率。