中国临床肿瘤学会(CSCO)胃癌诊治指南（2018.V1）：不同分期胃癌的治疗

早期胃癌的治疗

整体治疗策略

早期胃癌首选内镜治疗，包括内镜下黏膜切除术（EMR） 和内镜下黏膜下层切除术（ESD），但只有符合严格标准者（适应证）才可接受内镜治疗。不能经内镜治疗者，医生会选择行开腹手术或腹腔镜手术。若术后病理证实存在淋巴结转移，则需要进行术后辅助化疗。

内镜治疗

对于部分早期胃癌，内镜治疗（EMR/ESD） 可作为外科的替代治疗，达到根治的效果。但如果判断经内镜治疗后没有达到根治性切除，要继续追加外科手术达到根治，但也有证据表明，追加内镜切除或严密随访观察，也可作为一种治疗选择。

手术治疗

对于不适宜接受内镜治疗者，推荐仍以手术治疗为主。其中，对于没有发现淋巴结转移者（cT1aN0M0 和 cT1bN0M0），在行胃切除术的同时会清扫至少第 1 站淋巴结（D1 淋巴结清扫或 D1+淋巴结清扫）。如果发现存在淋巴结转移（cT1N1～3M0），则在胃切除术的同时清扫第 2 站淋巴结（D2 淋巴结清扫）。腹腔镜手术也可作为早期胃癌推荐的治疗方式之一。

早期胃癌的手术治疗方法
临床分期 Ⅰ级推荐 Ⅱ级推荐
cT1aN0M0 胃切除术 D1 腹腔镜胃切除术 D1
cT1bN0M0 胃切除 D1（分化型，1.5cm 以下）或胃切除术 D1＋（其他） 腹腔镜胃切除术 D1/D1＋
cT1N1~3M0 胃切除术 D2 腹腔镜胃切除术 D2

辅助治疗

早期胃癌的辅助治疗仅限于早期胃癌中存在淋巴结转移者，即病理分期为 pT1N1~3M0。此类患者在接受标准 D2 根治术后（即在胃切除术的同时清扫第 1、2 站淋巴结）应接受辅助治疗，推荐的方案如下。

早期胃癌的辅助治疗方法
临床分期 pT1N1~3M0
Ⅰ级推荐

术后辅助化疗：

  • XELOX 方案（奥沙利铂+卡培他滨）
  • S-1 单药
Ⅱ级推荐

术后辅助化疗：

  • FLOFOX方案（奥沙利铂+氟尿嘧啶）
  • SOX 方案（奥沙利铂+S-1）
Ⅲ级推荐

术后辅助化疗：

  • XP 方案（卡培他滨+顺铂）

术后辅助放化疗：

  • 放疗，同时予以氟尿嘧啶类药物

局部进展期胃癌的治疗

整体治疗策略

局部进展期胃癌可进一步分为可切除局部进展期胃癌及不可切除局部进展期胃癌。对于可切除局部进展期胃癌，治疗策略是以 D2 根治手术为基础的综合治疗，不可切除局部进展期胃癌的治疗策略则是以药物治疗为主的全身综合治疗。

可切除局部进展期胃癌的手术治疗

该类患者的手术治疗以标准的胃切除术及 D2 淋巴结清扫为基础，治疗目标是达到 R0 切除，即显微镜下也没有见到有癌细胞残留。关于腹腔镜手术，仅推荐在技术规范性和安全性可以保障的前提下，可以在有经验的大型医疗中心开展。

可切除局部进展期胃癌的新辅助治疗

在 D2 手术前进行新辅助放化疗，目前仅推荐用于 Ⅲ 期食管胃结合部癌。

术前判断为 cT4bNanyM0者(即 cⅣA 期)，治疗方案的选择应由多学科讨论（MDT）后制定。如果新辅助治疗后出现疾病进展，预计可实现 R0 切除者可考虑手术切除，但无法达到 R0 切除者也建议 MDT 决定治疗方案。如果经过新辅助化疗后手术未达到 R0 切除（不是由于出现了远处转移所致），可推荐进行术后放化疗或 MDT 决定治疗方案，若术前已行放化疗，建议 MDT 讨论决定治疗方案或进行姑息治疗。上述患者也可以考虑参加临床试验。

可切除局部进展期胃癌的新辅助治疗
临床分期 Ⅰ 级推荐 Ⅱ 级推荐 Ⅲ 级推荐

cT3~4N+M0，

cⅢ 期

新辅助化疗：

  • FLOFOX（奥沙利铂+氟尿嘧啶）
  • PF（顺铂+氟尿嘧啶）
  • XELOX（奥沙利铂+卡培他滨）
  • SOX（奥沙利铂+S-1）
  • FLOT（多西他赛+奥沙利铂+5-氟尿嘧啶/叶酸）
 新辅助化疗：

  • ECF（表柔比星+顺铂+氟尿嘧啶）
  • ECF 改良方案
cT3~4N+M0，cⅢ 期食管胃结合部癌

新辅助放化疗：

放疗的同时予以氟尿嘧啶类、铂类或紫杉类化疗

 新辅助化疗(方案同上)，不能耐受化疗者可接受新辅助放疗

cT4bN任何M0，

cⅣA 期（无不可切除因素）

 MDT 讨论决定治疗方案 鼓励参加临床试验
新辅助治疗后疾病进展 MDT 讨论决定治疗方案 鼓励参加临床试验
新辅助治疗后 R1/R2 切除 MDT 讨论决定治疗方案 鼓励参加临床试验

可切除局部进展期胃癌的术后辅助治疗

可切除胃癌，如果在 D2 根治术后达到 R0 切除，并且术前没有接受治疗，其分期为 T2 以上和（或）存在淋巴结转移，推荐进行术后辅助化疗。目前，对于 T2N0M0 胃癌是否要进行术后辅助化疗并无充分证据，推荐对于＜40 岁、病理检查组织学分级为高级别或低分化，或者肿瘤侵犯了神经、血管或淋巴管等，可进行辅助化疗。如果手术没有达到 D2 根治并且具有局部复发的高危因素（例如淋巴结转移率较高、切除的安全距离不足等），或者手术后在显微镜下或肉眼见到肿瘤残留（R1/R2），可采取术后同步放化疗，也可 MDT 决定治疗方案。

可切除局部进展期胃癌的术后辅助治疗
临床分期 Ⅰ 级推荐 Ⅱ 级推荐 Ⅲ 级推荐

pT3~4N任何M0；

pT任何N+M0；

达到 D2 根治，R0 切除

 术后辅助化疗：

  • XELOX（奥沙利铂+卡培他滨）
  • S-1 单药

术后辅助化疗：

  • FLOFOX（奥沙利铂+氟尿嘧啶）
  • SOX（奥沙利铂+S-1）

术后辅助化疗：

  • XP方案

术后辅助放化疗：

  • 放疗的同时予以氟尿嘧啶类药物
pT2~4N任何M0；

pT任何N+M0

R0 切除，未达到 D2 切除

术后辅助放化疗：

  • 放疗的同时予以氟尿嘧啶类药物
 MDT 讨论决定治疗方案
pT2~4N任何M0;

pT任何N+M0

R1、R2 切除

术后辅助放化疗：

  • 放疗的同时予以氟尿嘧啶类药物
 MDT 讨论决定治疗方案

不可手术切除的局部进展期胃癌的综合治疗

局部进展期胃癌可能由于以下原因而不可切除：

  • 因肿瘤局部进展
    • 胃的原发肿瘤向外侵犯严重，与周围正常组织无法分离或已包绕重要血管。
    • 区域淋巴结转移固定、融合成团，或转移淋巴结不在手术可清扫范围内。
  • 存在手术禁忌证或拒绝手术
    • 全身情况差。
    • 严重的低蛋白血症和贫血。
    • 营养不良可能无法耐受手术。
    • 合并严重基础疾病不能耐受手术。

不同体力状态评分（PS 评分）者，接受的治疗方案如下。

不可手术切除的局部进展期胃癌的综合治疗
分层 Ⅰ 级推荐 Ⅱ 级推荐 Ⅲ 级推荐
PS=0～1
  • 同步放化疗

MDT 讨论评价同步放化疗后的手术可能性，如能做到完全性切除，可考虑手术治疗
  • 化疗
  • 放疗

MDT 讨论评价化疗或放疗后的手术可能性，如能做到完全性切除，可考虑手术治疗
  • 化疗+放疗或同步放化疗

MDT 讨论评价化疗序贯放疗/同步放化疗后的手术可能性，如能做到完全性切除，可考虑手术治疗
PS=2 支持治疗或对症处理，可通过短路手术、内镜下治疗、放置支架、放疗等方法改善营养状况、缓解出血、梗阻或疼痛等症状

支持治疗或对症处理+化疗±放疗，经营养支持、对症处理后若患者一般状况好转，可考虑化疗加或不加姑息性放疗

晚期转移性胃癌的治疗

晚期转移性胃癌大多已失去手术根治的机会，治疗是以内科为主的综合性治疗。氟尿嘧啶类药物、铂类和紫杉类是晚期胃癌的主要化疗药物。通常，一线化疗方案以氟尿嘧啶类药物为基础，联合铂类和（或）紫杉类组成二药或三药化疗方案。目前在我国更推荐的是氟尿嘧啶类药物和铂类的二药联合方案，方案选择也要参考患者的身体状况、年龄、基础疾病等因素。

晚期转移性胃癌的一线治疗方案
分层 Ⅰ 级推荐 Ⅱ 级推荐 Ⅲ 级推荐
HER-2 阳性

曲妥珠单抗+氟尿嘧啶/卡培他滨＋顺铂化疗

曲妥珠单抗+其他一线化疗方案（如奥沙利铂＋卡培他滨，或S-1＋顺铂）

曲妥珠单抗+其他一线化疗方案，避免与蒽环类药物联合
HER-2 阴性 顺铂＋氟尿嘧啶类（5-氟尿嘧啶/卡培他滨/替吉奥）

三药联合方案 DCF（多西他赛+顺铂+5-氟尿嘧啶）及改良 DCF（mDCF），适于体力状况好且肿瘤负荷较大者

 三药联合方案 ECF（表柔比星+顺铂+5-氟尿嘧啶）及改良 ECF（mECF），适于体力状况好且肿瘤负荷较大者
奥沙利铂＋氟尿嘧啶类（5-氟尿嘧啶/卡培他滨/替吉奥）
多西紫杉醇＋5-氟尿嘧啶/卡培他滨/替吉奥） 单药方案（如氟尿嘧啶单药或紫杉类单药），适用于体力状况弱或其他临床情况者 伊立替康为基础的化疗
紫杉醇＋5-氟尿嘧啶/卡培他滨/替吉奥）