前列腺癌内分泌治疗
早在1941年，Huggins和Hodges发现了手术去势和雌激素可延缓转移性前列腺癌的进展，并首次证实了前列腺癌对雄激素去除的反应性。前列腺细胞在无雄激素刺激的状况下将会发生凋亡。任何抑制雄激素活性的治疗均可被称为雄激素去除治疗。雄激素去除主要通过以下策略：
① 抑制睾酮分泌：手术去势或药物去势（黄体生成素释放激素类似物，LHRH-A）；
② 阻断雄激素与受体结合：应用抗雄激素药物竞争性阻断雄激素与前列腺细胞上雄激素受体的结合。两者联合应用可达到最大限度雄激素阻断的目的。其他策略包括抑制肾上腺来源雄激素的合成，以及抑制睾酮转化为双氢睾酮等。
内分泌治疗的目的是降低体内雄激素浓度、抑制肾上腺来源雄激素的合成、抑制睾酮转化为双氢睾酮或阻断雄激素与其受体的结合，以抑制或控制前列腺癌细胞的生长。
内分泌治疗的方法包括去势和抗雄（阻断雄激素与其受体的结合）治疗。内分泌治疗方案：
①单纯去势（手术或药物去势）；
②最大限度雄激素阻断；
③间歇内分泌治疗；
④根治性治疗前新辅助内分泌治疗；
⑤辅助内分泌治疗等。
1、适应证
(1) 转移前列腺癌，包括N1和M1期（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）。
(2) 局限早期前列腺癌或局部进展前列腺癌，无法行根治性前列腺切除术或放射治疗（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）。
(3) 根治性前列腺切除术或根治性放疗前的新辅助内分泌治疗（去势、最大限度雄激素阻断）。
(4) 配合放射治疗的辅助内分泌治疗（去势、最大限度雄激素阻断）。
(5) 治愈性治疗后局部复发，但无法再行局部治疗（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）。
(6) 治愈性治疗后远处转移（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）。
(7) 雄激素非依赖期的雄激素持续抑制（去势）。
2、去势治疗(castration)
(1) 手术去势：手术去势可使睾酮迅速且持续下降至极低水平（去势水平）。主要的不良反应是对患者的心理影响。因为手术去势可能会造成患者心理问题和治疗中无法灵活调节方案等问题，有条件的因该首先考虑药物去势。
(2) 药物去势：黄体生成素释放激素类似物（LHRH-a）是人工合成的黄体生成素释放激素，已上市的制品有：亮丙瑞林（leuprorelin）、戈舍瑞林（goserelin）、曲普瑞林（triptorelin）。缓释剂型为1、2、3或6个月注射一次。在注射LHRH-a后，睾酮水平逐渐升高，在1周时达到最高点（睾酮一过性升高），然后逐渐下降，至3~4周时可达到去势水平，但有10％的LHRH-a治疗患者睾酮不能达到去势水平。LHRH-a已成为雄激素去除的标准治疗方法之一。
由于初次注射LHRH-a时有睾酮一过性升高，故应在注射前2周或当日开始, 给予抗雄激素药物至注射后2周，以对抗睾酮一过性升高所导致的病情加剧（flare-up）。对于已有骨转移脊髓压迫的患者，应慎用LHRH-a，可选择迅速降低睾酮水平的手术去势。
(3) 雌激素：雌激素作用于前列腺的机制包括：抑制LHRH的分泌，抑制雄激素活性，直接抑制睾丸Leydig细胞功能，以及对前列腺细胞的直接毒性。
最常见的雌激素是己烯雌酚，可以达到与去势相同的效果，但心血管方面的不良反应发生率较高，因此，在应用时应慎重。
手术去势、药物去势或雌激素这三种治疗方式的患者肿瘤相关的生存率、无进展生存率基本相同。
3、单一抗雄激素治疗（AAM）
（1）目的：单一应用较高剂量的雄激素受体拮抗剂，抑制雄激素对前列腺癌的刺激作用及雄激素依赖的前列腺癌细胞的生长，而且几乎不影响患者血清睾酮和黄体生成素的水平。
（2）适应症：适合于治疗局部晚期，无远处转移的前列腺癌患者，即T3～4NxM0期。
（3）方法：推荐应用非类固醇类抗雄激素药物，如比卡鲁胺150mg口服每日一次。
（4）结果：与药物或手术去势相比，总生存期无显着差异；服药期间，患者的性能力和体能均明显提高，心血管疾病和骨质疏松发生率降低。
4、最大限度雄激素阻断（MAB）
(1)目的：同时去除或阻断睾丸来源和肾上腺来源的雄激素。
(2)方法：常用的方法为去势加抗雄激素药物。抗雄激素药物主要有两大类：一类是类固醇类药物，其代表为醋酸甲地孕酮；另一类是非类固醇类药物，主要有比卡鲁胺(bicalutamide)和氟他胺(flutamide)。
(3)结果：合用非类固醇类抗雄激素药物的MAB与单纯去势相比可延长总生存期3~6个月，平均5年生存率提高2.9％，对于局限性前列腺癌，应用MAB治疗时间越长，PSA复发率越低。而合用比卡鲁胺的MAB治疗相对于单独去势可使死亡风险降低20％, 并可相应延长无进展生存期。
5、根治术前新辅助内分泌治疗(NHT)
(1)目的：在根治性前列腺切除术前，对前列腺癌患者进行一定时间的内分泌治疗，以缩小肿瘤体积、降低临床分期、降低前列腺切缘肿瘤阳性率，进而提高生存率。
(2)适应证：适合于 T2、T3a期。
(3)方法：采用LHRH-a联合抗雄激素药物的MAB方法，也可单用LHRH-a或抗雄激素药物，但MAB方法疗效更为可靠。新辅助治疗时间为 3～9个月。
(4)结果：新辅助治疗可能降低肿瘤临床分期，可以降低手术切缘阳性率和淋巴结浸润率，降低局部复发率，长于3个月的治疗可以延长无PSA复发的存活期，而对总存活期无明显改善。
6、间歇内分泌治疗（IHT）
在雄激素缺如或低水平状态下，能够存活的前列腺癌细胞通过补充的雄激素获得抗凋亡潜能而继续生长，从而延长肿瘤进展到激素非依赖期的时间。IHT的优点包括提高患者生活质量，降低治疗成本，可能延长肿瘤对雄激素依赖的时间，与传统内分泌治疗相比可能有生存优势 。IHT的临床研究表明在治疗间歇期患者生活质量明显提高（如：性欲恢复等）。可使肿瘤细胞对雄激素依赖时间延长，而对病变进展或生存时间无大的负面影响。IHT更适于局限性病灶及经过治疗后局部复发者。
(1)IHT的治疗模式：多采用MAB方法，也可用药物去势(LHRH-a)，如亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林，或醋酸环丙孕酮(CPA)。
(2)IHT的停止治疗标准：各家报道不一，国内推荐停药标准为PSA≤0.2ng/ml后, 持续3~6个月。
(3)间歇治疗后重新开始治疗的标准：报道不一，仍未能达成统一标准。不同文献报道的重新开始治疗的标准如下：PSA>4ng/ml后；PSA升至10~20ng/ml时；PSA>20ng/ml后；；PSA升至治疗前水平的1/2；；目前国内推荐当PSA>4ng/ml后开始新一轮治疗。.
(4)IHT适应证：局限前列腺癌，无法行根治性手术或放疗；局部晚期患者（T3～T4期）；转移前列腺癌；根治术后病理切缘阳性；根治术或局部放疗后复发。对内分泌治疗敏感的，内分泌治疗一定时间后PSA降低能达停药标准者。
(5)IHT的意义及潜在风险：
①治疗的意义：可能保持前列腺癌细胞的激素依赖性，延缓前列腺癌细胞进展到非激素依赖性的进程，从而可能延长患者的生存期。
②治疗潜在的风险：是否可加速雄激素依赖性向非激素依赖性的发展；在治疗的间歇期肿瘤是否会进展。
7、前列腺癌的辅助内分泌治疗(AHT)
AHT是指前列腺癌根治性切除术后或根治性放疗后，辅以内分泌治疗。目的是治疗切缘残余病灶、残余的阳性淋巴结、微小转移病灶，提高长期存活率。
(1)适应证：
①根治术后病理切缘阳性；
② 术后病理淋巴结阳性(pN+)；
③ 术后病理证实为T3期(pT3)或≤T2期但伴高危因素(Gleason＞7，PSA＞20ng/ml)；
④ 局限性前列腺癌若伴有以下高危因素(Gleason＞7，PSA＞20ng/ml)，在根治性放疗后可进行AHT；
⑤ 局部晚期的前列腺癌放疗后可进行AHT。
(2)方式：
① 最大限度雄激素阻断（MAB）；
② 药物或手术去势；
③ 抗雄激素治疗（anti-androgens）：包括甾体类和非甾体类。
(3)时机：多数主张术后或放疗后即刻开始待 。
总之，AHT治疗主要针对切缘阳性，pT3，pN+及≤pT2期伴高危因素的患者，多数文献报道能延缓疾病进展，但能否提高患者的生存率尚无一致结论。治疗时机及时限的选择应综合考虑患者的病理分期、治疗副作用和费用等，目前尚无定论。
前列腺癌的随访
前列腺癌治愈性治疗后的随访
前列腺癌的治愈性治疗(curative treatment)指根治性的前列腺切除术和放射治疗，包括外照射或近距离照射治疗，或者这些治疗方法的联合应用。
治愈性治疗后随访的指标：
血清PSA水平的变化：监测血清PSA水平的变化是前列腺癌随访的基本内容。
(1)、根治性前列腺切除术后PSA的监测：成功的根治性前列腺切除术三周后应该不能检测到PSA。PSA持续升高说明体内有产生PSA的组织，也即残留的前列腺癌病灶。在根治性前列腺切除术后，连续两次血清PSA水平超过0.2ng/ml提示前列腺癌生化复发。
因为PSA存在清除期，根治性前列腺切除术后第一次PSA检查应该在术后6周至3个月之间，发现PSA升高时应该再次检查以排除实验室检查的误差，0.2~0.4 ng/ml之间的某个数值可能是最合适的生化复发标准，选择较低的数值可以提高发现临床复发的敏感度，但是较高的数值可以提高特异度。如将连续2次血清PSA水平≥0.4 ng/ml定义为生化复发，这个标准与临床进展的相关性最好。
(2)、放射治疗后PSA的监测：放疗后腺体仍然存在，PSA水平下降缓慢。放疗后PSA最低值是生化治愈的标志，也是一个重要的预后判断因素。总的来说这个值越低治愈率越高，一般认为在3-5年之内PSA水平最低值达到1ng/m1者的预后较好，放疗后10年生存者中80％的PSA水平低于l ng/ml。不论是否同时应用了内分泌治疗，放疗后PSA水平升高超过PSA最低值2 ng/mL或2 ng/mL以上时被认为有生化复发，生化复发的时间就是出现这种情况的时间。与旧的放疗后生化复发标准相比，这个标准对于临床复发的预测具有更高的敏感度和特异度，而且是远隔转移、病因特异性死亡率和总体死亡率的良好预测指标。
以前的放疗后生化复发标准需要追溯生化复发时间，造成Kaplan-Meier曲线出现早期下降和后期变平的伪象，而且它和临床预后没有密切联系。由于在雄激素分泌恢复后有PSA 水平的自然升高，以前的标准会造成在这些病人中假性生化复发的增多，也不能解释放疗病人中常见的PSA反跳现象。生化复发只是一个定义，并不意味着需要开始补救性治疗，辅助性或补救性治疗的应用应该根据病人的总体风险因素个体化，需要根据治疗的益处和风险综合判断。