肺癌手术新趋势（一）——更精准，更微创

更微创：肺癌微创手术从传统的三个切口，逐步演变成双孔与单孔手术。借助现代电视摄像技术，只需要大约1厘米的观察孔来观察体内情况，同时借助先进的手术器械，通过3~5厘米的切口就基本能完成操作。
更精准：肺叶切除仍是肺癌手术常规术式，至少会切掉半个左肺或1/3个右肺，损伤显然比较大。通常一个肺叶含有2至5个肺段，切除一个肺段比切除整个肺叶创伤更小，剩余肺组织和保留的功能也更多。

虽然目前治疗肺癌的手段多种多样，但是对于早中期的非小细胞肺癌 (non-small cell lung cancer, NSCLC) ，外科手术仍是唯一有机会治愈疾病的方法，是医生首先考虑的治疗方案。

一、我们的肺——一棵会呼吸的树

想了解肺癌手术，先了解肺的结构特点。

我们的肺像一棵会呼吸的“树”，从气管分出左右两条“主支气管”（一级），然后分出肺叶（左肺 2 叶、右肺 3 叶）支气管（二级），继而分出肺段（左肺 8 段、右肺 10 段）支气管（三级），越分越细（如下图）。所谓“肺段”，是指一支肺段支气管+它的分支+所属的肺组织。

肺段呈楔形，底在肺表面，尖在肺根。每个肺段都有相对独立的血供体系和支气管分支，因而可以作为相对独立的功能单位（如图）。

传统肺部手术往往令人恐惧。不少患者脑海中的画面是：医生切开胸壁，切断肋骨，在血肉模糊中手术；手术后患者装上呼吸机、插满各种管子，躺在重症病房好多天才得以恢复正常活动。这幅画面甚至吓得一些患者抗拒手术，遗憾地错过了最佳治疗时机。

而实际上，这早已经成为历史。在精准微创、快速康复理念下，目前多数肺癌手术患者在术后一周内、甚至手术当天即可出院。肺癌手术的精准微创主要体现在两个方面。

电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）在1994年首次应用于肺癌。借助现代电视摄像技术，只需要大约1厘米的观察孔来观察体内情况，同时借助先进的手术器械，通过3~5厘米的切口就基本能完成操作。

专业界对VATS与传统的开胸手术做了很多比较研究，表明VATS具有创伤小、出血量少、术后疼痛轻、肺功能损害轻、术后并发症少和恢复快等优点，自然更容易被患者和家属接受。

VATS已经有了很好的表现，同时它还在持续进步：从传统的三个切口，逐步演变成双孔与单孔手术。传统3个小切口胸腔镜手术，其中的腋后线切口有几个缺点：

（1）背部肌肉层次多、血供丰富，这儿切口往往出血比较多；

（2）此处切口肌肉和神经受到损伤，常导致明显疼痛，并且有感觉异常和运动轻度障碍；

（3）过多切口还会给患者带来“心理阴影”。

由此而生的“单操作孔手术”取消了腋后线切口，而相对延长腋前线切口，所有操作器械都由一个操作孔进出，一定程度上解决了上面的问题。

当然，单孔操作也并非完美无瑕：器械之间容易互相干扰，如果病灶靠近背侧或膈肌附近，不能充分显露，就会给操作带来困难，增加手术时间。另外可能无法处理严重的组织粘连和术中出血。这也提高了操作医生的“门槛”，处理不当容易造成周围器官和组织损伤。

目前，肺叶切除仍然是肺癌手术的常规术式，这相当于至少会切掉半个左肺或1/3个右肺，损伤显然比较大。通常一个肺叶含有2至5个肺段，切除一个肺段比切除整个肺叶创伤更小，剩余肺组织和保留的功能也更多。并且，如前文介绍，每个肺段都是相对独立的功能单位，切除肺段在解剖学上可行。

那么，有没有可能不切肺叶、而只切除病变的肺段呢？

专业界对此作了很多研究。一方面，对于符合某些条件的小结节，能否只做肺段切除、而不切除整个肺叶；另一方面，对于老年体弱、或合并其他心肺疾病的肺癌患者，可能耐受不了肺叶切除，能否用肺段切除代替。

目前，美国国家综合癌症网 (NCCN) 的 NSCLC 指南建议，对于下述情况，可以考虑“小于肺叶”的切除（肺段切除和肺楔形切除）：

对于早期肺癌，“小于肺叶”的切除究竟能否取得跟肺叶切除一样好的远期疗效？目前专业界还有争议，也正在进行多项研究来验证这一点。在有确切结论之前，患者应跟医生密切沟通，配合医生谨慎选择手术方式。

综上所述，“更精准、更微创”的肺癌手术已经为很多患者带来实实在在的好处，并仍将是未来一段时间肺癌手术探索的方向。