小细胞肺癌 (small cell lung cancer, SCLC) 是肺癌常见的病理类型之一，约占肺癌的 15%。它有倍增时间（肿瘤体积增大一倍所需要的时间）短、易发生转移的特点。在不同时期 SCLC 的治疗中，手术、放疗、化疗等手段各自扮演着重要角色。它们既可相互合作，又能独立作战。
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什么是局限期 SCLC？
在医生制定治疗决策之前，首先要明确 SCLC 的临床分期。临床分期可以帮助医生更精确地评估患者预后、指导治疗。按照美国国立综合癌症网络 (National Comprehensive Cancer Network，NCCN) 的建议，SCLC 可分为局限期和广泛期。
局限期是指肿瘤可以接受根治性放疗。一般指比较早期的患者，常为 TNM 分期中Ⅰ~Ⅲ 期 (任何 T、任何 N、M0，即未发生远处转移) ；但需要排除 T3-4 中由于肺部多发结节或肿瘤体积太大而不能耐受根治性放疗的患者。
广泛期则是指肿瘤无法接受根治性放疗，即 TNM 分期中 Ⅳ 期 (任何 T、任何 N、M1a/b，即发生了远处转移) 的患者、以及肿瘤体积太大而不能耐受根治性放疗的患者。
局限期 SCLC 治疗方案选择：两个病例
下面通过两个病例来展示面对局限期 SCLC，医生是如何选择治疗方案的。
病例 1：手术治疗+术后同步化放疗
张先生出现咳嗽、咳鲜血症状近 1 个月，胸部 CT 提示左上肺肿物。在肺癌专科进行 PET-CT 检查，初步诊断为肺癌 cT2aN0M0 IB 期（局限期）。
我国指南推荐：完善检查后，分期为 T1-2N0M0 的 SCLC，可考虑手术切除。
张先生按照医生建议，接受了根治性手术切除。术中取肿瘤及淋巴结标本做病理分析，表明肺门、纵隔淋巴结有转移。当病理分期与手术前临床判断不一致时，以病理诊断为“金标准”，因此医生将分期修正为：SCLC，pT3N2M0 ⅢB 期。
我国指南推荐：SCLC 手术后，病理分期提示肺门 (N1)、同侧纵隔淋巴结 (N2) 转移的患者，术后需要行放疗+化疗（序贯化放疗或同步化放疗），以降低肿瘤复发率。
于是，张先生在术后接受了同步放化疗。
放疗采用调强适形放疗 (intensity modulated radiation therapy, IMRT) 技术，照射范围为转移淋巴结区域，剂量 50 Gy (Gy 为放射剂量单位) / 25F (总剂量 50 Gy, 分 25 次照射) 。
同步化疗方案：顺铂 80mg/md1（每平方米体表面积 80 毫克，第 1 天用药）+依托泊苷 100mg / m d1,2,3 (每平方米体表面积 100 毫克，第 1、2、3 天用药) 。
张先生的放化疗过程顺利，没有明显副反应。治疗结束后，目前门诊定期复查，未见肿瘤复发征象。
病例 2：同步化放疗
60 岁的李爷爷因为面部浮肿来到医院，医生考虑肿瘤压迫引起的上腔静脉综合征，建议行全身 PET-CT 检查。
PET-CT 扫描发现右上肺肿块，伴有纵隔多发淋巴结肿大，考虑淋巴结转移，全身其余部位未见肿瘤转移。通过纤维支气管镜取肿物活检，病理诊断为 SCLC。临床分期为 cT4N2M0，ⅢB 期。
主管医生召集了多学科专家讨论 (multidisciplinary team, MDT)，专家讨论认为：SCLC 有纵隔淋巴结转移，不建议手术治疗，放疗科医生判断肿瘤可以行同步放化疗，按照我国指南推荐，同期化疗方案选择依托泊苷联合铂类。
最终，MDT 建议患者行 4 周期依托泊苷+顺铂化疗，化疗期间加入胸部放疗，放疗开始时间越早越好。
李爷爷听从了医生的建议，首先接受了第一周期顺铂 80mg / m2 d1+依托泊甙 100mg / m2 d1,2,3 化疗，同时做放疗前准备工作 (CT 模拟定位、设定靶区、制定计划等)；在第二周期化疗开始时，同时开始放疗 (IMRT 60 Gy / 30F, 照射区域包括肺内原发病灶及转移淋巴结区域) ；放疗结束后化疗继续，至 4 周期化疗结束。
整个过程顺利，放化疗结束后，他定期在门诊复查，最好疗效评价为部分缓解 (partial response, PR, 肿瘤缩小 60%)，目前未见肿瘤复发征象。
小结：医生对局限期 SCLC 的诊疗思路
看完上面两个病例的分析，您是不是对局限期 SCLC 的治疗已经有了大致了解？但要注意的是，医生在临床工作中，除了参照指南推荐，更多是需要结合每位患者的具体情况，制定个性化的治疗方案。
医生除了要把握治疗适应证，更要注意患者的一般情况，比如年龄、体能状况 (performance status, PS) 评分、肺功能、既往治疗以及是否合并基础疾病等，这些因素都会影响治疗是否顺利进行。只有详细了解病情，把指南推荐与个体情况相结合，才能把治疗手段（同步放化疗、序贯化放疗、手术、单纯放疗）用到恰到好处。
下图总结了不同分期 SCLC 的治疗策略。
免责声明：
肿瘤的病情和治疗方案极为复杂，治疗要充分考虑个体化差异，该病例并不能代表“相似患者”的治疗决策。关于您具体的治疗方案，请听取主管医生的专业意见。
共同作者 广东省人民医院 广东省肺癌研究所 谭佩欣医生 孙浩医生