乳腺癌患者能用免疫治疗吗？

近年来，伴随着免疫治疗的飞速发展，不少患者可能都听说过免疫治疗的“神奇疗效”，那么，乳腺癌患者可以用吗？

主要适合三阴型乳腺癌

免疫治疗的疗效，可以根据肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）来预测。TILs 反映了聚集在肿瘤病灶区域内的淋巴细胞水平。水平越高，意味着免疫治疗的效果越好。

不同类型的乳腺癌，肿瘤浸润淋巴细胞的水平不同（表1），其中三阴性乳腺癌中最高，因此，免疫治疗主要用于三阴性乳腺癌。

表1 不同类型的乳腺癌，肿瘤浸润淋巴细胞的水平

注：HER-2 的全称是人表皮生长因子受体-2；TILs为肿瘤浸润淋巴细胞。

目前获得美国 FDA 批准上市的，只有免疫检查点抑制剂 PD-L1 单抗——Atezolizumab（商品名：Tecentriq）

PD-L1 的中文名称是“程序性死亡受体配体-1”，存在于肿瘤细胞表面，它能与 T 细胞表面的 PD-1（程序性死亡受体-1）结合，抑制免疫系统对肿瘤的杀伤作用。而PD-1/PD-L1 抑制剂，能够阻止了肿瘤细胞和 T 细胞结合，松开免疫抑制的“刹车”，恢复人体对肿瘤的正常免疫（图）。

效果如何？

在今年公布的一项研究中，Atezolizumab 联合化疗作为晚期三阴性乳腺癌的一线治疗（初始治疗），与单用化疗相比，不仅可使患者中位无进展生存（PFS）延长（7.2个月 vs 5.5个月），而且使死亡风险降低了38%。

其中，中位无进展生存，是指治疗后肿瘤维持稳定的时间排名正中的患者数据；同理，中位总生存就是总生存时间排名正中的患者数据，这都是一个点上的估计。而死亡风险的降低，不仅意味着中位总生存的延长，更代表着一个面上的改善，是治疗组和对照组的整体差异。

从疗效上看，这是个非常了不起的进步。也正因为这个结果，FDA 批准了 Atezolizumab 联合化疗（白蛋白紫杉醇）在三阴性乳腺癌中的应用。

除了 Atezolizumab，其他几个 PD-1/PD-L1 单抗——Avelumab（商品名：Bavencio）、帕博利珠单抗（商品名：可瑞达），也在研究中被证实对晚期三阴性乳腺癌有效，但大部分试验的患者数量较少，疗效还需要进一步验证。我们在下表中将它们一一对比。

表2 PD-1/PD-L1 单抗在晚期三阴性乳腺癌中的应用

从上表中的数据可以发现，作为一线治疗，Atezolizumab 联合化疗的疗效是最好的。单用 Atezolizumab，疗效要比联合方案逊色得多。目前，Atezolizumab、Avelumab 和帕博利珠单抗单药，在后线治疗中都显示有效，具体谁最好，还有待研究明确。

2018年顶级医学杂志《自然·医学》（nature medicine）发表了这样一个病例。

一位49岁的三阴性乳腺癌患者，多次化疗失败后，癌细胞从右乳转移到了肝脏、骨头和身体的其他部位。但通过 CAT-T 联合帕博利珠单抗治疗后，清除了体内所有的癌细胞，达到了治愈。

这里面，患者所采用的，除了帕博利珠单抗，还有 CAR-T 这种免疫治疗。CAT-T 疗法，全称为“嵌合抗原受体 T 细胞疗法”，是一种细胞免疫治疗方法。

首先需要从患者血液中收集足量的 T 细胞，并送至实验室“加工”，使其能更好地识别、杀伤肿瘤细胞。然后再将 T 细胞输回体内，达到治疗的目的（图）。

但上面这个病例这只是个例，还不能据此就认为该疗法会对所有三阴性乳腺癌患者有效。目前，针对这一疗法的研究正在开展，一项研究的早期数据显示，有6例三阴性乳腺癌患者接受了 CAR-T 治疗，其中4例患者治疗有效，但有3例出现了细胞因子释放综合征（CRS）。

细胞因子释放综合征是 CAR-T 治疗可能出现的一个较为严重的不良反应。这是因为 CAR-T 细胞在杀死癌细胞时，会导致细胞因子大量释放，以激活更多的免疫细胞来一起对抗目标。然而，与此同时，大量的细胞因子也会对其他组织器官发起惊人的攻击，导致高烧、低血压、休克甚至死亡。

尽管有治愈的病例，但 CAR-T 细胞治疗乳腺癌尚处于临床前试验和临床试验阶段，距离真正的临床应用还有一定距离。